李培生
名老中醫(yī)經(jīng)驗集目錄

精勤博學(xué)的傷寒學(xué)家李培生
李家庚李家康整理
編者按：李培生教授是我國著名的傷寒學(xué)專家，著述豐碩，曾多次主編全國中醫(yī)藥院校傷寒論教材及其教學(xué)參考書，并著有《柯氏傷寒論翼箋正》等三部傷寒學(xué)專著，公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文８０余篇。本文對李氏在傷寒學(xué)術(shù)研究上的成果進行了全面的總結(jié)，對若干傷寒學(xué)術(shù)研究中的問題提出了獨到的見解，確屬發(fā)前人所未發(fā)。對其學(xué)宗仲景、旁及百家的治學(xué)態(tài)度和其“博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之”的治學(xué)方法進行了詳細介紹。李氏讀書注重源流，探幽索微，教學(xué)中對六經(jīng)辨證的實質(zhì)強調(diào)多種學(xué)說的綜合應(yīng)用研究和密切聯(lián)系臨床實際，提出了六經(jīng)辨證十法，論述了六經(jīng)之病與證的關(guān)系，辨析了六經(jīng)證治之異同及常與變，探討了合病與并病的五種證治規(guī)律、六經(jīng)證候的傳變及標(biāo)本學(xué)說的臨床應(yīng)用、傷寒與雜病的關(guān)系、傷寒與溫病的關(guān)系等等。
李培生教授家學(xué)淵源，且謙遜好學(xué)，除自幼精勤博覽，師事百家外，并曾遙從上海近代名醫(yī)惲鐵樵先生函授學(xué)習(xí)，深得其傳。不僅治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，在中醫(yī)各科基礎(chǔ)理論方面功底深厚，卓有建樹，而且是一位醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的臨床學(xué)家。他從事中醫(yī)臨床工作迄今已６０余年，一生奉行“精”、“誠”二字，積累了極為寶貴的臨床經(jīng)驗，擅長于臟腑辨證，對內(nèi)、婦、兒科疾病，療效確切，每起沉疴，深受患者愛戴。本文從１０個方面對李氏的臨證特色結(jié)合具體案例進行了深入淺出的總結(jié)，并介紹了李氏常用驗方五首，用藥平正通達，劑小效宏，頗能啟迪讀者心智。
騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。鍥而舍之，朽木不折；鍥而不舍，金石可鏤。
———荀子《勸學(xué)》李培生，字佐輔，湖北漢陽人，１９１４年１月１日生。世以醫(yī)為業(yè)。父親李席之系前清邑庠生，通曉詩文，精通醫(yī)理，善治內(nèi)、婦科雜病，名噪一方。李氏幼承庭訓(xùn)，６歲起從父習(xí)文，誦讀《四書》、《五經(jīng)》類，兼讀醫(yī)學(xué)啟蒙書，如《瀕湖脈學(xué)》、《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》等。年歲稍長，即攻讀《昭明文選》、《古文辭類纂》等文史書籍。因家學(xué)熏陶，立志于醫(yī)，其父始授以醫(yī)學(xué)經(jīng)典，旁及各科。
第三卷１５７１５歲時其父病逝，便獨自懸壺于漢陽古城，此期間一面濟世行醫(yī)，一面自修深造，并遙從上海名醫(yī)惲鐵樵先生受業(yè)，時達兩年?？箲?zhàn)爆發(fā)后，武漢淪陷，避難返鄉(xiāng)，受聘于漢陽官橋李家集安懷堂藥店坐堂行醫(yī)，外感、內(nèi)傷、婦人、小兒諸疾，無所不治。李氏治病，效力專宏，勿論貴賤長幼，一律平等，待人謙和，仁慈博愛，四方以疾迎候者，幾無虛日，遇人邀診，無不即往，雖雨雪載途，亦不為止。建國初期，李氏曾在漢陽索河聯(lián)合診所與柏林聯(lián)合診所供職，負責(zé)中醫(yī)診療業(yè)務(wù)。１９５７年被推薦到湖北省中醫(yī)進修學(xué)校（湖北中醫(yī)學(xué)院前身）系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論一年，以優(yōu)異成績留校任教。先后擔(dān)任過《內(nèi)經(jīng)》、《溫病學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》、《傷寒論》等學(xué)科的教學(xué)工作。
李氏學(xué)術(shù)思想主要淵源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《本草經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等中醫(yī)古典醫(yī)籍，明清八大家的臨床書籍如喻嘉言的《醫(yī)門法律》、李士材的《醫(yī)宗必讀》、李時珍的《本草綱目》、張景岳的《景岳全書》、張石頑的《醫(yī)通》、葉天士的《臨證指南醫(yī)案》等對其也有深刻影響。
李氏治學(xué)勤勉，學(xué)識淵博，熟知中醫(yī)經(jīng)典，尤其對于《傷寒論》的研究，殫精竭慮，不遺余力。他認(rèn)為《傷寒論》之重要貢獻在于把外感疾病錯綜復(fù)雜的證候及其演變加以總結(jié)，提出了較為完整的六經(jīng)辨證論治理論體系，是我國第一部理法方藥較為完備的醫(yī)學(xué)著作，不僅為診治外感疾病提出了辨證綱領(lǐng)和治療方法，而且也給中醫(yī)臨床各科提供了辨證和治療的一般規(guī)律。書中所載方藥，尤其是許多常用的有效方劑，經(jīng)過長期的實踐考驗，至今在臨床仍行之有效，有些方劑正成為中西醫(yī)結(jié)合研究的課題，并取得許多成果。對傷寒學(xué)術(shù)的研究，他主張突出辨證論治這一重大主題。他說六經(jīng)辨證的主要依據(jù)來源于六經(jīng)中病、脈、證、治等方面，故《傷寒論》每篇首載有“辨某某病脈證并治”。六經(jīng)病證，是六經(jīng)所屬臟腑經(jīng)絡(luò)的病理及反映于臨床的各種證候，因此綜合病之部位、性質(zhì)、病機、病勢等加以分析、歸納，辨為某經(jīng)病證，進而厘定其有效的治法和方藥，此乃《傷寒論》的主要內(nèi)容，也是辨證論治的重要依據(jù)。研究過程中須圍繞這一中心進行，但又不以此為局限。由于《傷寒論》在中醫(yī)學(xué)術(shù)上的重要地位，歷代傷寒注家繁多，迄今為止不下數(shù)百家，仁智之見互異，學(xué)者當(dāng)有所側(cè)重。李氏認(rèn)為傷寒研究的首要關(guān)鍵，還是在于忠實大論原文，逐字逐句弄通其原義，根據(jù)自己的實際體會，結(jié)合前人的經(jīng)驗，然后綜合分析，深刻理解，融會貫通，提出問題，解決問題，才能有所發(fā)明，有所創(chuàng)新。他提倡博覽群書，師事百家，取人之長，補己之短，不持門戶之見。對于西醫(yī)學(xué)術(shù)，他也主張兼蓄并存，以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法來研究、發(fā)展中醫(yī)。
讀萬卷書，行萬里路，學(xué)好中醫(yī)，重在實踐。李氏認(rèn)為：一個中醫(yī)學(xué)者，既是書生，又是醫(yī)生。書生：必多讀書，多寫書，能由博返約，食能消化；醫(yī)生：就要學(xué)以致用，服務(wù)于臨床，替群眾解除疾苦。他擅長中醫(yī)內(nèi)科，兼通婦、兒科。臨床研究方面，重視辨證論治和方藥的研究；診療疾病，重視慢性咳嗽、慢性泄瀉、胃脘痛、肝炎、肝硬化、冠心病、心律失常、尿路感染的研究；處方用藥，長用經(jīng)方，慣用時方，并結(jié)合實踐，創(chuàng)制出不少新方，用藥簡練，輕靈平穩(wěn)，慎用補益、溫燥、毒烈及苦寒?dāng)∥钢畡盟幰罁?jù)總以脈證為憑。有人謂李氏用藥以量小著稱，其謂“治方有大小，病勢有緩急，藥量有輕重。古人謂病大藥大，病毒藥毒，為人醫(yī)者，豈能濫投虎狼之劑，而稱道耶！”他贊賞近代名醫(yī)施今墨、冉雪峰等人的用藥特點，以為藥量不大，方不見奇，而有良效。感嘆當(dāng)今之士，處方用藥，動輒三五十克，或以為膽大，殊不知誤人之跡甚多，且造成中藥材的浪費。因此他在臨證時，無問大小緩急之劑，當(dāng)用則用，不畏其峻；不當(dāng)用則不用，而不以輕劑為敷衍藏拙。
李氏著述豐富，撰有《柯氏傷寒論翼箋正》、《柯氏傷寒附翼箋正》、《柯氏傷寒論注疏正》；受第三卷１５８衛(wèi)生部委托，主編全國高等醫(yī)藥院校試用教材《傷寒論選續(xù)》、全國高等醫(yī)藥院校教材《傷寒論講義》、全國高等中醫(yī)院校函授教材《傷寒論講義》、全國高等醫(yī)藥院?！督虒W(xué)參考叢書·傷寒論》、全國西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)教材《傷寒論》；并在《中醫(yī)雜志》、《新中醫(yī)》、《湖北中醫(yī)雜志》、《貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》等雜志發(fā)表醫(yī)學(xué)論文８０余篇。
《柯氏傷寒論翼箋正》、《柯氏傷寒附翼箋正》、《柯氏傷寒論注疏正》是李氏的代表作。上三書分別于１９６５年、１９８８年、１９９５年由人民衛(wèi)生出版社出版。作者認(rèn)為清·柯琴（韻伯）的《傷寒來蘇集》（包括《傷寒論翼》）、《傷寒附翼》、《傷寒論注》）有許多獨到見解，學(xué)術(shù)上有研究價值，歷代醫(yī)家都很推崇它，是一本研究《傷寒論》的重要參考書。然因當(dāng)時條件，屬文間有偏激，大醇之中不無小疵。故于公余之暇，見其議論明暢，說理入微，能發(fā)人所未發(fā)者，必力為表彰之；文字晦澀，義理難明，細循其說，又確有見地，不惜多方疏通而證明之；間有不合事實，勢不能輾轉(zhuǎn)附會者，不揣愚蒙而僭為正之（《柯氏傷寒論翼箋正·自序》）。該書以藝海珠塵叢書本《傷寒論翼》、《傷寒附翼》、《傷寒論注》為藍本，于原書內(nèi)容精湛部分，而有晦澀難懂的或理論不夠完整的，則加以發(fā)揮，用“箋”（或“疏”）字標(biāo)出；如理論與事實不合的，則用“正”字標(biāo)出；如某個段落中既需要有所發(fā)揮，又要加以辨正的，則用“箋正”兩字標(biāo)出；原文間有錯字，根據(jù)多種版本校正，附注于旁；如各本皆一致，而顯然有誤者，亦注明于后，但原文不動，以昭慎重。其“箋正”與“疏正”部分，為李氏數(shù)十年來教學(xué)臨床之心得，對于當(dāng)前學(xué)習(xí)和研究《傷寒論》以及中醫(yī)學(xué)術(shù)，均有參考價值。
李氏在湖北中醫(yī)學(xué)院任教３０余年，先后為《傷寒論》專業(yè)的教學(xué)和臨床培養(yǎng)進修生、函授生、本、專科學(xué)生、研究生、西學(xué)中人才數(shù)千。他常教導(dǎo)學(xué)生，在學(xué)業(yè)上要“博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之”。并說：“弟不必不如師，師不必賢于弟子，學(xué)生應(yīng)該超過老師，中醫(yī)事業(yè)才會興旺發(fā)達，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)才會后繼有人?！痹谒囵B(yǎng)的研究生中，而今大多數(shù)已成為博士、教授、研究員，有的還被國外某些大學(xué)機構(gòu)聘為客座教授。他也曾多次被邀請到廣東、陜西、貴州、湖南、江西等地講學(xué)；衛(wèi)生部幾次主辦“全國傷寒師資班”，皆委他以主講的重任。１９７８年中醫(yī)學(xué)院首次技術(shù)職稱評定中，他被評為副教授，１９８０年晉升為教授。１９８７年被評為湖北省教育戰(zhàn)線勞動模范，１９８９年被評為全國優(yōu)秀教師，１９９１年被評為國家級有突出貢獻的專家，享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼。
“老夫喜作黃昏頌，滿目青山夕照明”。李氏年逾八旬，但他人老不服老，除肩負培養(yǎng)學(xué)生和帶徒的任務(wù)外，仍然堅持每周多次的門診，為廣大患者服務(wù)，深得病人的敬仰和信賴?，F(xiàn)在他仍保持每天清晨早讀、學(xué)術(shù)上精勤勞作、筆耕不輟的習(xí)慣，立志在有生之年，奉獻更多的余熱。
學(xué)術(shù)精華
一、精勤博覽師事百家李氏常言，古今之大學(xué)問家，凡以仁術(shù)稱世者，無不強調(diào)道德修養(yǎng)，注重“精”“誠”二字，第三卷１５９“精”即技術(shù)精湛、“誠”乃醫(yī)德高尚，為人醫(yī)者，兩者缺一不可。青少年時代，他的一半時間是在漢陽城區(qū)度過的，那時其家庭環(huán)境異常艱苦，卻正是艱苦的環(huán)境磨煉了他的意志。白天外出應(yīng)診，晚間挑燈夜讀，手不釋卷。寒冬酷暑，從無間斷。真可謂“焚膏油以繼晷，恒兀兀以窮年?！背思抑械臅?，他還經(jīng)常借書讀，并常過江到武昌湖北省圖書館閱讀或抄寫醫(yī)籍，有時還寫信到上海等地求購醫(yī)書。若行醫(yī)在外時遇有珍、善本醫(yī)書，常不惜以重金購買。
李氏讀書的方法是：基本書籍反復(fù)讀，實用書籍重點讀。基本書籍：如《素問》、《靈樞》、《難經(jīng)》、《本草經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《脈經(jīng)》、《本草從新》、《醫(yī)宗金鑒》、《溫病條辨》、《溫?zé)峤?jīng)緯》等。李氏認(rèn)為像必反復(fù)熟讀，其中重點內(nèi)容，要能熟練地背誦，不但初學(xué)者應(yīng)如此，即使從醫(yī)多年者也不可有半點松懈。實用書籍，像當(dāng)時民間流傳的明清八大家的臨床書籍，如喻嘉言的《醫(yī)門法律》，孫文垣的《赤水玄珠》，李士材的《醫(yī)宗必讀》，李時珍的《本草綱目》，張景岳的《景岳全書》，張石頑的《醫(yī)通》，葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，尤在涇的《金匱翼》等，既有理論方面的豐富知識，又有臨床方面的實用價值，須重點閱讀，至于薛立齋、馮兆張等人的書籍，因觀點偏頗，或價值一般，故作一般閱讀即可。又由于某些中醫(yī)臨床書籍篇幅甚繁，故學(xué)習(xí)時還可以采取重點閱讀的方法。舉例言之，如喻嘉言論秋燥，李士材談泄瀉，張石頑談時疫，尤在涇論中風(fēng)治法等，其立言有據(jù)，觀點鮮明，切合實用，應(yīng)當(dāng)精讀。有些書籍，如巢氏《病源》、《千金要方》、《千金翼方》、《外臺秘要》，以及金元四大家等醫(yī)學(xué)名著，因博大精深，則應(yīng)在學(xué)好中醫(yī)基礎(chǔ)之后，再反復(fù)研讀。另尚有些中醫(yī)小本書籍，如吳又可的《溫疫論》，葛可久的《十藥神書》，張山雷的《中風(fēng)診》，王洪緒的《外科證治全生集》，沈堯封的《女科輯要》，王孟英的《霍亂論》，謝樸齋的《麻科活人書》，丘在田的《福幼篇》等，其?？菩再|(zhì)頗強，或確有獨到之處，亦應(yīng)研讀。此外，多閱讀古人醫(yī)案，如江篁南的《名醫(yī)類案》，魏之的《續(xù)名醫(yī)類案》，俞東扶的《古今醫(yī)案按》等，都是前人實踐中得來的經(jīng)驗，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，汲取精髓。
讀中醫(yī)書，不僅要眼到、口到，而且要腦到、手到。眼到、口到：是仔細閱讀，輔以背誦；腦到：是將讀過的內(nèi)容反復(fù)思考，充分理解，加深記憶，司馬遷所謂“好學(xué)深思，心知其意”是也；手到：是勤做筆記，略有心得，則眉批于字里行間；獲一良方，輒記錄于薄頁，既備他日問難之資料，又為自習(xí)之章本，于臨證、寫作殊有妙用。
荀子《勸學(xué)篇》云：“學(xué)莫便乎近其人，學(xué)之徑莫速乎好其人?！倍鸥χ^：“不薄今人愛古人，轉(zhuǎn)益多師是汝師?！睂W(xué)習(xí)中醫(yī)藥學(xué)，他從不囿于一家之言，而是師事百家，博采眾長。故３０年代初期，上海名醫(yī)惲鐵樵招收函授弟子，李氏遙從受業(yè)兩年，收益很大。惲師逝世時，他曾寄去一幅挽聯(lián)云：“醫(yī)界幾老成，造物無情，慟此日又弱一個；少年作弟子，宮墻遠望，知我公自足千秋?！焙筝d于《藥醫(yī)學(xué)叢書》第一冊上。因當(dāng)時名老中醫(yī)張山雷、張錫純等諸老前輩相繼謝世，書此聯(lián)蓋記其實爾。４０年代初，中醫(yī)名家冉雪峰、胡書誠等在武漢行醫(yī)，名噪江城。他虛心好學(xué)，四處收集他們的病案和處方，錄存研習(xí)，以求進益。謙虛謹(jǐn)慎，不恥下問，更是他成功的秘訣。
憶抗戰(zhàn)爆發(fā)后，李氏避難回鄉(xiāng)，懸壺于漢陽官橋李家集。適福興雜貨店李某老丈，體素弱，有咳喘夙疾，某年冬天大發(fā)，延其診治。審視前方，均為疏肝化痰之劑，其證面部浮腫，惡冷腰痛，呼吸迫促而不能平臥，少腹拘急不舒，大便尚可，小便短少，舌淡苔白，脈沉細而弱。斷為久病咳喘，勢必及腎，腎為真陰真陽之本，腎虛不能溫煦攝納，故而出現(xiàn)上述種種癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》謂“腎者水臟，主津液，主臥與喘”（《素問·逆調(diào)論》），是其明證。故從前治肺、治脾無效，當(dāng)用溫腎益陽固本之法為宜。遂與八味腎氣丸作湯與服，數(shù)劑后，諸證稍減，惟喘促仍存。仿都氣丸意，將第三卷１６０前方去肉桂，加五味子、服五劑，藥有小效。又參都氣丸合觀音應(yīng)夢散復(fù)方之意，用六味地黃丸加五味子，鹽水炒補骨脂、胡桃肉、炒杜仲、煅磁石、淮牛膝、車前子與服。五劑后患者精神漸振，諸癥減輕，惟稍動作仍感喘息不支。適老中醫(yī)李某在集上開位育堂藥店，李氏持方請教。
彼謂：此方溫鎮(zhèn)固攝，與證甚合，惟建議加沉香一味，以加強理氣平喘作用。他從其說，將前方煎后每次用沉香末數(shù)分，隨湯吞下。又五劑，喘息漸平，病即告愈。蓋沉香一物，李時珍謂：“治上熱下寒，氣逆喘息，大腸濕閉，小便氣淋，男子精冷。”用于此證，自有良效。而他于聲譽日著之下，虛心誠懇地求教于同道，其嚴(yán)謹(jǐn)求實的科學(xué)態(tài)度，更屬難能可貴。也正是因為這種可貴的精神和他所具有的淵博學(xué)識，為日后的傷寒學(xué)術(shù)研究奠定了堅實基礎(chǔ)，才能取得突出的成就，成為國內(nèi)外知名的傷寒學(xué)大家。
二、學(xué)宗仲景詮解傷寒李氏治學(xué)，既主張博采眾長，廣覽群書，又提倡結(jié)合實際有所側(cè)重。在數(shù)十年的中醫(yī)臨床與教學(xué)生活中，他對《傷寒論》的理論與臨床研究傾注了大量心血，有較高的造詣。針對《傷寒論》注家的特點，他從歷代《傷寒論》注本的數(shù)百家中，選取有代表性的二百余家悉心研究，擇善而從，融會貫通，探其奧旨，以廣實用。其主要表現(xiàn)如下：（一）傷寒研習(xí)須先明讀法揆大論語詞，約分?jǐn)?shù)端，試述于次：１設(shè)問：古書多擬問之體。若孔孟老莊屈宋荀楊等大作，固無論已。即如《內(nèi)經(jīng)》本岐黃家言，亦多采用問對體，在《素問》、《靈樞》之章節(jié)比比都是?！秱摗烽g亦采用問答之詞。如“問曰：證象陽旦……”者是。此外，《難經(jīng)》相傳為詮釋《內(nèi)經(jīng)》岐黃問難之作，則多采用擬問之詞?！秱摗芬噙\用此類語詞，針對所提問題，用以調(diào)整語氣，變換語法，使其前后相應(yīng)，反復(fù)暢明其義理，很有必要。如“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以榮氣不足，血少故也?！庇秩纭案∶}宜以汗解，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解，何以知之？脈浮，故知汗出解”等皆是。
２引用：仲景自序：“撰用素問九卷，八十一難，陰陽大論，胎臚藥錄……”故書中論理多用直接引用古醫(yī)經(jīng)者。如“傷寒一日，太陽受之”（４條），是與《素問·熱論》“傷寒一日，巨陽受之”之文相同，即為明顯之例證。其“傷寒二三日，陽明少陽不見者，為不傳也?！绷x亦相同，但語詞略變，蓋六經(jīng)以次序言，固當(dāng)有此排列冒首之句，仲景恐人由此而產(chǎn)生誤解，故反復(fù)推理闡述病勢之傳與不傳。又如，“營行脈中，衛(wèi)行脈外”當(dāng)是本諸《內(nèi)經(jīng)》“營在脈中，衛(wèi)在脈外”（《靈樞·營衛(wèi)生會篇》）之旨，亦與《難經(jīng)》“清者為營，濁者為衛(wèi)。營行脈中，衛(wèi)行脈外”之詞相符，仲景用以闡發(fā)營衛(wèi)不和之機理，足證學(xué)術(shù)淵源有本。
３錯綜：同一方證，參錯互見于《傷寒論》中的例子很多，如麻黃湯證共八條（包括太陽傷寒總綱），看似文字拖沓，證候重復(fù)，實則此詳彼略，各有側(cè)重，故反復(fù)申述，用交錯的文法，以暢發(fā)其義。如“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，是太陽傷寒之總綱。“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”，是承接第三條而言，并補敘其主證，主方?！疤柵c陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”，則第三卷１６１是二陽合病，病勢偏重于表，故突出在表證上喘而胸滿，并與陽明腹?jié)M而喘之病重于里者，作出鑒別?！疤柌?，十日已去，……脈但浮者，與麻黃湯”，以示表病多日，舉脈浮而括表實不解，亦即以脈括證法，故可與麻黃湯?！疤柌。}浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗，服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之?！碧柌“司湃?，傷寒表實之證俱在，自當(dāng)主用麻黃湯。但因邪郁過久，故服湯后不為汗解，而為衄解?！皞?，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之”。傷寒表寒實證，因邪郁致衄，故用麻黃湯。但麻黃湯為辛溫發(fā)表之劑，其適應(yīng)證自以無汗為標(biāo)準(zhǔn)，否則不可濫用。太陽傷寒表實無汗，其主脈浮緊，但亦有脈浮或浮數(shù)者。故“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”。綜上所述，均是麻黃湯證，但其內(nèi)容之中大意不同，故條文參錯互見，曲盡其要。此種詞例，當(dāng)歸于錯綜法。其它如桂枝證、柴胡證亦然，因文繁，不一一備舉。
４反復(fù)：《傷寒論》中，有的將條文中的詞句，分為二、三段闡述，反復(fù)申暢其義。此類語詞，當(dāng)是為反復(fù)法。如“微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”。此示陰虛火旺之體，切不可施用火治法，設(shè)誤用灸法，則火熱愈盛，謂之逐實，陰血愈傷，謂之追虛，火氣雖微，內(nèi)攻有力，造成損壞筋骨之后遺癥，故反復(fù)申述誤治的危害性。又如“太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈，令脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯”。此節(jié)第一段總述太陽病的治法，當(dāng)汗忌下，今誤下后而表證仍在，是病候之全過程。第二段說明表病當(dāng)因勢利導(dǎo)。邪從外解，下法為里實證設(shè)，當(dāng)汗反下，故病不愈。第三段申述下后而表證仍在，仍當(dāng)以汗解為宜。反復(fù)說明表病治法當(dāng)從外解的重要性。
５轉(zhuǎn)換：六經(jīng)病中，其證候經(jīng)過適當(dāng)?shù)碾A段，出現(xiàn)某些變化，有表病入里者，如“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱……，小柴胡湯主之；服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”，是少陽而轉(zhuǎn)屬陽明，自當(dāng)根據(jù)陽明證情，考慮以清下等方法治之。
又有輕證轉(zhuǎn)為危證者，如“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死”，是少陽虛寒，因失治而轉(zhuǎn)為危證。再有表里寒熱錯綜復(fù)雜的病候，則其治療措施，宜有緩急先后之別。如“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，……解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”，是先治其表之例。又“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里……救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”則是急當(dāng)救里之例。
又有同一病候，因具體病況不同，則其轉(zhuǎn)歸自有不同。如“傷寒熱少厥微，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血”。此是熱厥而有兩種轉(zhuǎn)歸，一則可以自愈；一則邪熱深入，損傷陰絡(luò)而為便血。以上數(shù)例，皆可歸于轉(zhuǎn)換法。
６反襯：反襯法是根據(jù)相似的脈象、證候，以反襯的詞句，針對現(xiàn)有證候的特征而加以分析比較。例如“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也?！泵}象主病，一般是數(shù)脈主熱。若胃熱而見脈數(shù)，其證當(dāng)消谷引食。今發(fā)汗后中陽氣衰，虛冷轉(zhuǎn)甚，陽浮于上，故曰客熱。胃中虛冷而吐，其證當(dāng)如太陽臟寒不渴之例，其脈雖數(shù)必顯然無力，與胃熱脈數(shù)自有不同。又如“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利。今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！贝艘苑匆r的詞句，用少腹?jié)M，小便不利之蓄水證，以說明少腹?jié)M，小便自利，蓄血證，這即是反襯法的表現(xiàn)形式。
第三卷１６２７排比：《傷寒論》的某些條文中，針對兩個截然相反的病位、性質(zhì)和病勢發(fā)展的不同情況，或證候類似，性質(zhì)不同，運用對比的詞句來進行分析比較，可叫做排比法。具體舉例于次。
（１）陰陽對舉法：例如“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陰也；無熱惡寒者，發(fā)于陽也……?！贝四藢l(fā)熱惡寒與無熱惡寒而辨病發(fā)于陽與發(fā)于陰。當(dāng)然，還須綜合其它證象而擬定治療措施，則更為精確。又如“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。……”說明表證誤下后，若其人體質(zhì)較實，陽熱內(nèi)陷，與胸膈水飲相結(jié)，則成為結(jié)胸，所謂“病發(fā)于陽”；如病人胃陽素弱誤下后，使客氣結(jié)于心下，聚而成痞，即所謂“病發(fā)于陰”。以上二例是陰陽對舉法。
（２）表里對舉法：如“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，……宜桂枝湯?！闭f明頭痛有熱不大便，病有在表或在里兩種可能，治法在表宜汗，在里宜下，故舉出小便清否以為辨表里證之依據(jù)，是表里對舉法。
（３）虛實對舉法：如“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”，是同一汗后，因病人體質(zhì)不同，則病機又有虛實之不同。汗后惡寒，多屬少陰虛寒，不惡寒但熱，多屬陽明實熱之證，故與調(diào)和胃氣之調(diào)胃承氣湯，是虛實對舉法。
（４）寒熱對舉法：《傷寒論》里有此條與彼條互為對舉者，亦屬于排比法范疇。如“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！薄跋吕嬎?，以有熱故也。白頭翁湯主之。”一屬太陽臟寒，故自利不渴，治法當(dāng)溫，主方宜理中、四逆之類。一屬厥陰熱利，故下利渴欲飲水，治法主以直清里熱之白頭翁湯。再如“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！贝伺c《金匱》“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”（《腹?jié)M寒疝宿食病篇》）證候類似。但一屬實熱，一屬虛寒，性質(zhì)截然不同，則治法自有不同。二者排比舉出，可以互參比較。
８摹狀：古人常用疊字形容自然界人物之情態(tài)。劉勰所謂“灼灼狀桃花之鮮，依依盡楊柳之貌，杲杲為日出之容，漉漉擬雨雪之狀，喈喈逐黃鳥之聲，嚶嚶學(xué)草蟲之韻，……并以少總多，情貌無遺矣?！保ā段男牡颀垺の锷罚┧巍り懹卧姡骸镑鲼鼋乒喜接?，蕭蕭木葉石城秋?！保ā兜琴p心亭詩》）當(dāng)亦同此類。仲景則用疊字以形容疾病之情狀，如“嗇嗇惡寒”：嗇，《玉篇》釋“為慳貪也”?！兑住ふf卦傳》亦有“為吝嗇”之義?！秱摗穭t疊用嗇嗇兩字，以形容風(fēng)寒中于太陽肌表，衛(wèi)外陽氣不得舒展，故現(xiàn)此縮頭縮腦畏惡風(fēng)寒之狀。
“淅淅惡風(fēng)”：淅，《說文》釋為“汰米也”。《孟子》：“淅淅而行?！毕暮钚⑷簟逗┵x》有“集洪霰之淅瀝”之句，后人又以淅瀝為風(fēng)雨之聲，均從許氏之說延伸而來。淅淅惡風(fēng)，當(dāng)風(fēng)邪中于肌腠，衛(wèi)外不和，見風(fēng)猝然凜冽，毫毛收縮，故有此形容之詞。
“翕翕發(fā)熱”：《說文》釋翕“起也”?！稜栄拧め屧b》謂翕“合也”。如鳥合羽，輕附淺合之貌。
翕翕發(fā)熱，即方中行所云“熱候之輕微，翕火炙也，翕為溫?zé)岫徽粽舸鬅嵋??！薄褒饼蔽⑺朴泻拐呒选保骸都崱丰尅褒?，汗出貌，一曰小雨不輟也?！敝倬坝谬饼币孕稳莘鹬笳齽傩皡s，全身溫潤，而微汗病解之象，蓋不汗則邪無從出，過汗淋漓則有傷陽氣損陰液之虞，此一詞，甚是恰到好處，惟妙惟肖。
“項背強”：音殊，《說文》釋為“鳥之短羽然”。象形，形容短羽之鳥欲飛而不得伸騰之狀。此借以釋項背強，亦是摹狀之詞。明人有釋為幾案之幾，謂有拘謹(jǐn)之意，其說亦有所本。但字無鉤挑，愚意以從大多數(shù)讀殊為是。
“然汗出”：《埤蒼》釋“水行出也?！庇旨裁玻苤病镀邌ⅰ酚小褒D沒”之句。仲景用第三卷１６３然汗出或然汗出，以形容陽明高熱，亦即程郊倩所謂有連綿不斷汗出之意。
９倒裝：文中特意顛倒文法或邏輯上的一般順序，稱倒裝文法，大都用于加強語勢，調(diào)和音節(jié)，或錯綜句法。例如古書上“何哉？爾所謂達者，”（《論語·顏淵篇》）一般順序當(dāng)是“爾所謂達者，何哉？”又如“盍不出乎？君將有行?！保ā豆茏印そ淦罚┢胀樞驊?yīng)為“君將有行，盍不出乎？”以上就是倒裝的實例。《傷寒論》中間用倒裝法，柯琴謂是“倒序法”。如：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”傷寒，心下有水氣，發(fā)熱不渴，咳而微喘，是小青龍的適應(yīng)證，故“小青龍湯主之”，當(dāng)在“服湯已”句之上，即是倒裝法。
服湯已即指小青龍而言，服湯已而渴，是寒飲得去，病有向愈之機。又如：“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗，服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之?！碧?，無汗，發(fā)熱，身疼痛，是太陽傷寒主證，脈浮緊，是太陽傷寒主脈，病雖多日，表證俱在，故當(dāng)主以麻黃湯解表發(fā)汗，服藥已微除，是指服麻黃湯后而言，亦即倒裝法。因邪郁日久，不能一汗即除，故發(fā)生心煩目瞑或見衄血之病解情況。
在古詩中，倒裝句出現(xiàn)于一句之中的更多。如唐詩“古木鳴寒鳥，空山啼夜猿。”（魏徵述懷詩）普通順序當(dāng)是寒鳥鳴，夜猿啼，此即倒裝之例?！秱摗返寡b法亦有出現(xiàn)于一句中的。如“太陽之為病，脈浮，頭項強痛，而惡寒”。從病情分析，頭項強痛，一般當(dāng)指頭痛項強所謂病如桂枝，頭不痛項不強可為一證。此作頭項強痛，自是倒裝句法。
１０警句：讀《傷寒論》，用傷寒法，重在辨證清楚，所用方藥準(zhǔn)確無誤。仲景立法本旨，最慮虛證而誤作實治，當(dāng)汗而錯用下法，反之亦然。故其語詞多用警句，以示垂誡。如“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。”“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者不可服之，服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也?！奔词?。一般警句多用于條文中后段，亦有穿插于條文之中者。如“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也。”此如異峰突兀，山石嶙峋，橫亙于康莊通衢之中，使人親臨其地，自有警覺。以示麻桂各半湯雖是小發(fā)汗方，只為太陽輕證而設(shè)，切不可濫用于虛寒之證。
可見仲景行文造句，頗具匠心。又“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也?！币嗍蔷渲硪环独?。
１１省略：漢代雖已發(fā)明造紙之術(shù)，惜所行不廣，因書寫不便，故仲景書中多用省略之文。
如“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！弊允谴笄帻埶髦}證，其“傷寒，脈浮緊，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！币喈?dāng)以表實“不汗出而煩躁”為主證。因已見上條，故此條省去。又如“太陽病，……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！笔且蛱柋硇叭敫钣诎螂?，陽氣不得宣化，自以小便不利為主證，故由此以下“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。“傷寒汗出而渴者，五苓散主之”等條，亦當(dāng)具有小便不利之主證，可以會意。再如“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！笨夹钛湫妥C候有二：一為局部證狀，如少腹里急或少腹硬滿疼痛等；二為神志證狀，如狂、發(fā)狂或喜忘等。此因?qū)乙娪谔液顺袣狻⒌之?dāng)湯各條，故其主證只提少腹?jié)M，小便利，而不言如狂、發(fā)狂等，當(dāng)是省略文法?！秱摗分惺∥念H多，可以循此類推。
１２避諱：按真武湯原名玄武湯。蓋少陰陽虛，寒水泛溢，故用此溫陽利水之劑。相傳玄武為古北方司水之神，與青龍、朱雀、白虎等并稱，故方名之義，有借于此。宋臣林億等校正醫(yī)書時，為避趙宋先人諱，故改玄武湯為真武湯。
１３其它：此外，讀《傷寒論》還當(dāng)注意以下幾點：第三卷１６４①有些同音假借字，如“”與“瞬”通。目自動為瞬，“不能”即目珠不能轉(zhuǎn)動之意。又如“擗”與“”通。者倒也，“欲擗地”即欲倒地的樣子。②有個別字，須根據(jù)具體病況而進行分析理解。如“協(xié)熱而利”，協(xié)與挾通，熱當(dāng)指表證惡寒發(fā)熱而言，是與此條協(xié)熱下利之證治較為符合。又“此為胸有寒也”，寒當(dāng)作痰解，與當(dāng)吐之證，較為合適。《千金方》作“此以內(nèi)有久痰”，亦可為證。③《傷寒論》的條文中，間有采用當(dāng)時民間口頭語，如“中”、“不中”，含可與不可之意?，F(xiàn)在河南、湖北各地此類口頭語民間甚為通行。故“桂枝不中與之也”，即桂枝湯不可用之謂。④在斷句方面，如“額上陷脈外緊急”，當(dāng)聯(lián)為一句讀，從“緊”字?jǐn)嗑?。如作“額上陷，脈外緊急”，則與疾病的具體情況不符。⑤衍文：如“寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服”。寒實結(jié)胸的主方是三物小白散，不可與小陷胸湯，故“陷胸湯”及“亦可服”六字，當(dāng)系衍文。查《千金翼方》所載條文，并無以上六字，可為一證。
（二）傷寒源流及版本考識漢興，結(jié)束了秦王朝的統(tǒng)治，經(jīng)過多年的休養(yǎng)生息，使當(dāng)時社會生產(chǎn)力和文化事業(yè)，都有較大發(fā)展。從馬王堆出土的文物可證實，當(dāng)時農(nóng)業(yè)、手工業(yè)、冶鐵、醫(yī)藥等事業(yè)，都有較大的進步。
在醫(yī)藥文獻方面，《漢書·藝文志》記載有醫(yī)經(jīng)七家，《漢書·平帝紀(jì)》并有樓護日誦本草數(shù)十萬言的記載。蓋醫(yī)藥的起源，主要是來自于民間，根據(jù)對疾病的不同情況，發(fā)明了各種不同的治療方法。如東方之域，魚鹽之地，其病皆為癰瘍，其治宜砭石，故砭石從東方來。西方者，金玉之域，沙石之處，其民華食而脂肥，其病生于內(nèi)，其治宜毒藥，故毒藥從西方來。北方者，其地高陵居，其民樂野處而乳食，臟滿生滿病，其治宜灸，故灸從北方來。南方者，其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民皆致理而赤色，其病攣痹，其治宜微針，故九針從南方來。中央者，其地平以濕，其民食雜而不勞，其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按，故導(dǎo)引按者，亦從中央出也（說見《素問·異法方宜論》）。從這段文字看，醫(yī)藥的實踐和起源，主要來自于人民群眾，經(jīng)過了千百年的實踐和經(jīng)驗，才總結(jié)出了理論性的醫(yī)藥書籍，如《內(nèi)經(jīng)》和《本草經(jīng)》這些醫(yī)藥專著。再者，張仲景生活于東漢末年（東漢為公元２５～２１９年，東漢末年是三國時期），戰(zhàn)亂頻仍，疫病多次廣泛流行，死亡慘重。曹植《說疫氣》云：“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀?！辈茇c吳質(zhì)信中云：“昔日疾疫，親故多罹其災(zāi)，徐（徐干）陳（陳琳）應(yīng)（應(yīng)）劉（劉楨）（注：加王粲、阮、孔融為建安七子）一時俱逝，痛可言耶！”證明當(dāng)時人民對疾病治療和適用醫(yī)藥治療的書籍，是迫切需要的。作者對當(dāng)時統(tǒng)治階級不關(guān)心人民疾苦，不重視醫(yī)藥，只迷信巫覡的現(xiàn)象十分反感?！秱摗纷孕蛟疲骸坝嘧谧逅囟?，向余二百，建安紀(jì)年（公元１９６年）以來，猶稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！庇纱舜偈蛊涓忧趭^地學(xué)習(xí)和總結(jié)前人及自己的醫(yī)療經(jīng)驗。在自序中又說：“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！庇只矢χk《甲乙經(jīng)》序云：“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為湯液。漢張仲景論廣湯液為數(shù)十卷，用之多驗。近世太醫(yī)令王叔和撰次仲景遺論甚精，皆可施用?！笨梢姟秱s病論》這部醫(yī)書，是繼承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《本草經(jīng)》等前人的理論和經(jīng)驗，結(jié)合自己長期積累的臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是漢以前及當(dāng)時人民長期與疾病作斗爭的總結(jié)，是醫(yī)學(xué)上的寶貴結(jié)晶。
《傷寒雜病論》原書共十六卷，內(nèi)容包括傷寒和雜病兩大部分，是論述外感疾病和內(nèi)科雜病的專著，其中也包括有婦科和部分外科。此時正當(dāng)三國時期，封建割據(jù)，戰(zhàn)爭頻繁，以致原書散第三卷１６５失不全。后經(jīng)西晉王叔和將原書傷寒部分整理成冊，名為《傷寒論》。自此以后，又經(jīng)東晉、南北朝分裂對立的局面，該書時隱時現(xiàn)。至唐·孫思邈撰《千金要方》時，對該書少數(shù)有所征引，似未窺全貌，故有“江南諸師秘仲景方而不傳”之語。迨孫氏晚年撰《千金翼方》，則《傷寒論》全書，已大體載于卷九、卷十之中，可謂為《傷寒論》最早之版本，故清·王樸莊《傷寒論注》，即以此為藍本。又唐·王燾著《外臺秘要》四十卷，根據(jù)該書所載附引《傷寒論》條文，共為十八卷，前十卷與今本《傷寒論》略同，后八卷多為雜病部分，但與今之《金匱要略》又大不相同，故也稱為唐舊本。到了宋代治平間，國家設(shè)立校正醫(yī)書局，經(jīng)高保衡、孫奇、林億等加以校正。這時已發(fā)明印刷術(shù)，并重新刻板印行，稱為宋版本。據(jù)林億校定的序文說：“以為百病之急，無急于傷寒，今先校定張仲景《傷寒論》十卷，總二十二篇，證外合三百九十七法，除復(fù)重定有一百一十二方，今請頒行。”宋版本后已不見，僅存明·趙開美的復(fù)刻本，可能是治平本的真面目。全書共分十卷：第一卷，辨脈法第一，平脈法第二。第二卷，傷寒例，辨痙濕病脈證，辨太陽病脈證并治上。
第三卷，辨太陽病脈證并治中。第四卷，辨太陽病脈證并治下。第五卷，辨陽明病脈證并治，辨少陽病脈證并治。第六卷，辨太陰病脈證并治，辨少陰病脈證并治，辨厥陰病脈證并治。第七卷，辨霍亂病脈證并治，辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治，辨不可發(fā)汗病脈證并治，辨可發(fā)汗病脈證并治。第八卷，辨發(fā)汗后病脈證并治，辨不可吐可吐。第九卷，辨不可下病脈證并治，辨可下病脈證并治。第十卷，辨發(fā)汗吐下后脈證并治。后經(jīng)一些醫(yī)家的考證，如明·洪武中，薌溪黃芪作《傷寒類證辨惑》曰：“仲景之書，六經(jīng)到勞復(fù)而已，其間具三百九十七法，一百一十二方，纖悉具備，有條而不紊者也。辨脈法，傷寒例三篇，叔和采摭諸書，附以己意，雖間有仲景說，實三百九十七法之外者也。又痙濕三種一篇，出《金匱要略》，叔和慮與傷寒相似，故編入六經(jīng)之右。
又有汗吐下、可不可并汗吐下后證，叔和重集于篇末，比主經(jīng)中，倉卒易檢易見也。今一以仲景書為正，其非仲景之書者，悉去之。庶使真?zhèn)伪胤?，要理不繁，易于學(xué)者也”（轉(zhuǎn)引自《傷寒論輯義》）。所以方、喻等注家均宗其說?，F(xiàn)在通行版本均已去掉了辨脈、平脈、傷寒例、辨痙濕病脈證治等前四篇，以及辨不可發(fā)汗病脈證并治等后七篇，都是根據(jù)此說。
關(guān)于現(xiàn)在流傳的宋金版本兩種，一是上述的明趙開美復(fù)刻宋鐫治平本（１０５６年）；一是金·成無己著《注解傷寒論》本（１１４４年），仍為十卷二十二篇，稱為成注本。成本經(jīng)明嘉靖間汪濟川?？＿€有一種醫(yī)統(tǒng)本，也是成無己的《注解傷寒論》，經(jīng)明朝徐熔校刊，內(nèi)容和汪刻本基本相同。以上是《傷寒論》的流傳歷史及版本形成的概況。至于《傷寒雜病論》雜病部分，后經(jīng)整理成為《金匱要略》一書。
由于宋版本的刊行，使后世整理研究《傷寒論》，有了深入發(fā)展。如安常《傷寒總病論》，朱肱著《南陽活人書》，許叔微著《傷寒發(fā)微論》、《傷寒九十論》等。尤其金·成無己《注解傷寒論》，對《傷寒論》原文逐條加以注釋，運用《內(nèi)經(jīng)》等理論進行闡述而發(fā)揮，對后學(xué)者啟發(fā)很大，是重要的參考書籍。明清以來，《傷寒論》尊為醫(yī)經(jīng)之一，為醫(yī)家必讀之書。故繼成氏之后，整理和注釋《傷寒論》者，如王肯堂的《傷寒證治準(zhǔn)繩》，方有執(zhí)的《傷寒論條辨》，喻嘉言的《傷寒尚論篇》，張隱庵的《傷寒論集注》，程郊倩的《傷寒論后條辨》，周楊俊的《傷寒論三注》，張令韶的《傷寒論直解》，錢天來的《傷寒溯源集》，張路玉的《傷寒緒論》、《傷寒纘論》，柯韻伯的《傷寒來蘇集》，尤在涇的《傷寒貫珠集》，徐靈胎的《傷寒類方》，陳修園的《傷寒論淺注》、《傷寒醫(yī)訣串解》，唐容川的《傷寒論淺注補正》等，或循原書之舊而加以闡釋，或闡發(fā)故說而間附后世類方，或以方類證，雖仁智之見各異，而醇中有疵，瑕不掩瑜，均對仲景學(xué)說有所昌明。特別值得提出第三卷１６６的是清代所纂的《醫(yī)宗金鑒》，各科齊備，而編排次序以仲景全書為首，實昭示《傷寒論》在中醫(yī)學(xué)中之重要地位。民元以后，惲鐵樵著《傷寒論輯義按》，陸淵雷《傷寒論今釋》，衷中參西，頗多發(fā)揮。（三）注重六經(jīng)實質(zhì)綜合研究自宋以降，尤其是建國４０年來，諸家對六經(jīng)病提出了各種看法，形成了百家爭鳴的局面。
何謂六經(jīng)：六經(jīng)即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。六經(jīng)之中，又分為手足二經(jīng)，因而總領(lǐng)十二及所屬臟腑。李氏認(rèn)為，“歷代醫(yī)家有從臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化、部位、階段等方面來探討六經(jīng)的，這些研究方法，雖各有發(fā)揮，但也各有其片面性”（《全國高等醫(yī)藥院校教學(xué)參考書·傷寒論》）。因為臟腑是人體機能活動的核心，臟腑機能活動必然會影響全身各部，而全身各部之機能活動，也必然從屬或影響臟腑。以臟腑的病理反映而論，在疾病的發(fā)展過程中，各經(jīng)病變常會累及所系的臟腑，而出現(xiàn)臟腑的證候。如膀胱為太陽之腑，太陽表邪不解，傳入于腑，致膀胱功能失常，水氣內(nèi)停，可見小便不利，少腹里急，煩渴或渴欲飲水，水入即吐等證。胃與大腸為陽明之腑，邪入陽明，胃燥熱盛，津液受傷，則見身大熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，口干舌燥，煩渴不解，脈洪大等證；若腸胃燥熱結(jié)實，腑氣不通，就會出現(xiàn)潮熱，譫語，手足然汗出，腹脹滿疼痛，拒按，大便秘結(jié)等證。膽與三焦為少陽之腑，膽火上炎，則有口苦，咽干，目眩；三焦失于通調(diào)，或水停心下，則心下悸，小便不利；呈水寒犯肺，則為咳；或少陽樞機不利，寒飲留中不化，則可見往來寒熱，心煩，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出等證。脾為太陰之臟，病則脾陽不振，運化失常，脾虛臟寒，寒濕停滯，可出現(xiàn)腹?jié)M而吐，食不下，自利，時腹自痛等證。心腎為少陰之臟，病則心腎虛衰，氣血不足，可出現(xiàn)脈微細，但欲寐，惡寒，臥，甚則手足厥冷，下利或嘔逆等一系列陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛之證；若心火太亢，腎陽不足，又可見心中煩，不得眠，咽干，舌質(zhì)絳，脈細數(shù)等陰虛熱甚之證。肝為厥陰之臟，病則寒熱錯雜，肝氣上逆，可見消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔或下利等證候。臟腑的病變，應(yīng)從多方面因素來予以研究。
經(jīng)絡(luò)根源于臟腑，網(wǎng)絡(luò)全身，運行氣血，既有獨立的功能，又有從屬臟腑的一面。以經(jīng)絡(luò)的病理反映而論，例如，足太陽經(jīng)起于目內(nèi)眥，上額交巔，下項挾脊抵腰到足，循行于人體之背部，故太陽受邪，則見頭項痛，腰脊強等證。足陽明經(jīng)起于鼻梁凹陷處兩側(cè)，絡(luò)于目，并從缺盆下行經(jīng)胸腹，循行于人體之前面，故陽明經(jīng)受邪，則見目痛、鼻干等證。足少陽經(jīng)起于目外眥，上抵頭角，下耳后，入耳中，并從缺盆下行胸脅，循行人體之側(cè)面，故少陽經(jīng)受邪，可見耳聾、目赤、胸脅苦滿等證。三陰屬里證，其經(jīng)絡(luò)所反映的證候，雖不像三陽經(jīng)那么顯著，但其所表現(xiàn)的某些證候，如太陰病的腹?jié)M痛，少陽病的咽干、咽痛，厥陰病的巔頂痛等，均與其經(jīng)絡(luò)的循行部位有關(guān)。
所謂氣化，是指風(fēng)寒濕熱燥火六氣的變化。氣化學(xué)說源于《素問》運氣七篇，如《素問·至真第三卷１６７要大論》說：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火以之化之變也?！庇帧吧蒲蕴煺?，必有驗于人，善言古者，必有合于今，善言今者，必有彰于物?！保ā端貑枴ち⒅即笳摗罚┯捎谔烊讼鄳?yīng)的關(guān)系，故六氣不僅用來說明諸種氣候致人于病的“之化之變”規(guī)律，而且也用來說明人體臟腑功能活動的變化。后世注家則大多藉此闡釋六經(jīng)疾病的病理演變。如《傷寒論》中，用桂枝湯治中風(fēng)，麻黃湯治太陽傷寒，此為在表風(fēng)寒而言。若理中湯（丸）治太陰臟寒，附子湯治純陰無陽，通脈、白通二方治格陽、戴陽，則屬里寒重篤之證。熱與寒相對，如葛根芩連湯治表里皆熱，白虎湯治陽明獨盛之熱，三承氣湯以通下為法，則是治陽明有形之燥熱矣。濕與燥相對，茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯，為治陽明濕熱發(fā)黃三方；若寒濕發(fā)黃，自可于太陰病中理中、四逆輩求之。然此云六氣，多側(cè)重于外來致病因素而言，若軀體內(nèi)部機能失調(diào)，亦可產(chǎn)生六氣之化。如脾腎陽微，可致內(nèi)寒，脾虛失運，多成內(nèi)濕；液燥津枯，陽熱生熱，治則自可參照太陰、陽明溫清等法。至于厥少陰虛陽亢，生風(fēng)動火，仲景法似未備。然推而廣之，柔潤滋鎮(zhèn)、涼肝滋鎮(zhèn)之法，如黃連阿膠、加減復(fù)脈諸方，又為溫病學(xué)者所習(xí)用，此則不可不知也。又火為元氣之賊，古人并有六氣皆從火化之說。證之臨床，火病多見，自是事實。仲景方中，如三黃瀉心湯治心胃亢盛之火，白虎、竹葉治陽明胃燥之火，柴胡龍牡治肝膽逆沖之火，黃連阿膠治少陰陰虛陽亢之火等。凡此不僅為傷寒立法，即如內(nèi)傷雜病，亦可借鑒也。
就近世而言，戾氣病相對減少。然從所治大江南北、江漢平原地區(qū)之內(nèi)科腸胃疾患看，實以濕熱證居多；若肝膽疾患，則多見火化，故用藥一涉辛溫燥烈，則容易使病機向壞的方面轉(zhuǎn)化。此與陽明、厥陰不從標(biāo)本而從中見之化，有相暗合者。是知氣化一說，求諸臨床，征之可信，用事實可以說明者也。從這一角度進行研究，有利于了解在各個不同時期的生理病理狀況，但若探求本源，仍然責(zé)之于臟腑經(jīng)絡(luò)?？梢姎饣x開了臟腑經(jīng)絡(luò)，就失去了物質(zhì)基礎(chǔ)；臟腑經(jīng)絡(luò)離開了氣化，就反映不出功能活動。至于疾病的部位和階段，在臨床上有顯著的特征，是診斷學(xué)上不可缺少的部分。但是反映在外的部位和階段，多屬表象，還須參合各種因素，尋求其根源所在。因此，必須從臨床實際出發(fā)，把六經(jīng)證候和臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化、部位等有機地結(jié)合起來，進行研究，才能正確理解《傷寒論》六經(jīng)辨證的意義。
（四）力闡六經(jīng)辨證之底蘊１析六經(jīng)辨證十法中醫(yī)學(xué)的辨證論治，是根據(jù)患者各種不同的具體病況，經(jīng)過審疾問病等正常診斷程序，作出正確判斷和決定合理治療措施的重要方法。千百年來，廣大中醫(yī)一直沿用至今。辨證論治來源于《傷寒論》。如該書六經(jīng)篇首，首先標(biāo)出有“辨太陽病脈證并治”、“辨陽明病脈證并治”等等。所謂病從六經(jīng)涵義來說，即“太陽之為病”，“陽明之為病”或簡稱為“太陽病”、“陽明病”。
所謂證，如太陽病以“脈浮，頭項強痛而惡寒”為提綱，如兼發(fā)熱汗出惡風(fēng)有脈緩，則名為中風(fēng)，即桂枝證；若兼或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，身疼腰痛，無汗而喘，脈陰陽俱緊等名為傷寒，即麻黃證。
所謂脈，如太陽表病以浮為主脈，但脈浮中又有浮緊、浮緩、浮數(shù)或脈浮而遲等種種不同。所謂治，如表病以發(fā)汗為大法，而汗法中又有辛溫解肌，調(diào)和營衛(wèi)，而取微汗。從治法深入言之，更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同?！秱摗吩诹?jīng)的前提下，對于復(fù)雜的致病因素和病理機制的千變?nèi)f化，運用辨證論治的法則于診斷治療方面，探討其一般規(guī)律和特殊規(guī)律，較為突出的約有以下幾點：第三卷１６８（１）辨陰陽：《內(nèi)經(jīng)》謂“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）?！秱摗妨?jīng)辨證論治的基本規(guī)律，主要在于審察機體陰陽的消長，邪正的進退，以判斷病變的癥結(jié)所在和決定采取的合理治療措施。故辨陰陽一項，實為探本求源的必要之圖。
陰陽的涵義，一般是以疾病部位在表在上者為陽；在里在下者為陰。性質(zhì)屬熱屬實者為陽；屬寒屬虛者為陰。從六經(jīng)總的劃分：則太陽、陽明、少陽三陽病為陽；太陰、少陰、厥陰三陰病為陰。陽病多呈亢奮性、進行性，故治法以祛邪為主，宜于汗吐下和；陰病多呈退行性、衰減性，則治法自以扶正為主，或用溫里扶陽，或宜育陰清熱，或寒溫并用，邪正兼治。陰陽這一概念，《傷寒論》在辨證論治的具體運用中，大抵可概括為病有陰陽，證有陰陽，脈有陰陽，治有陰陽等四個方面：例如《太陽篇》在辨太陽提綱及風(fēng)寒溫三證之后，緊接著提出“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陰也；無熱惡寒者，發(fā)于陽也”（引自宋本第七條，下同）。蓋陽病病邪雖盛，正氣猶實，衛(wèi)外陽氣反應(yīng)較敏，故三陽病多有發(fā)熱證。如太陽病惡寒發(fā)熱，少陽病往來寒熱，陽明病有身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱等。陰病則病邪既盛，正氣虛衰，抗病機能低下，故三陰病多無發(fā)熱證。
如三陰虛寒，惡寒臥，甚至厥冷四逆。此為六經(jīng)發(fā)病之通常病況。然太陽傷寒有或未發(fā)熱者，陽明病有熱深厥深者，少陽病有不往來寒熱者。至于三陰，太陰病有手足溫者，少陰病有反發(fā)熱或里寒外熱者，厥陰虛寒，有先見厥利后轉(zhuǎn)陽回而發(fā)熱者，此又何故？蓋六經(jīng)病在其發(fā)展過程中，因致病因素略有差異影響病機變化，往往可導(dǎo)致證候以另一形式出現(xiàn)，此則多為變局，似不可以此而否定發(fā)于陽、發(fā)于陰之非。故錢天來、柯韻伯等注家列此條為六經(jīng)之首，提綱挈領(lǐng)，殊有卓見。
另有“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”（１３１條）。是因表證誤下，陽熱陷入，與心胸間痰水相結(jié)成實，證有心下胸脅硬滿疼痛，此為熱實結(jié)胸，故謂“病發(fā)于陽”。若表證誤下，邪熱內(nèi)入，無水氣相結(jié)，只為心下痞證，故謂“病發(fā)于陰”。是陰陽二者，又以結(jié)胸與痞以證候?qū)倍?，可以會意?br /> 《內(nèi)經(jīng)》謂“善診者，察色按脈，先別陰陽”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。故仲景脈法，亦以陰陽為辨證綱領(lǐng)?！侗婷}法》云：“凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、遲，此名陰也。”蓋陽病病位在表，受病較輕，正氣充實，營衛(wèi)氣血流行滑利，故脈與之相應(yīng)，多呈陽盛熱實有余之象。反之出現(xiàn)沉澀等脈，則是病邪深入，陰盛陽微，不足之象，較為顯著。此條雖屬叔和所撰，實是仲景心法。
至于治法，《傷寒論》重在“陰陽自和”（參見５８條）。蓋機體因感受外邪或內(nèi)部臟器功能失調(diào)，而使陰陽氣呈不相協(xié)調(diào)狀態(tài)，即可出現(xiàn)六經(jīng)中某一種病變。所謂“自和”，當(dāng)非坐以待愈之謂。如陽實熱盛者清下之，陰盛陽衰者溫補之。此即《內(nèi)經(jīng)》“陽病治陰，陰病治陽”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）之義。《金匱要略》謂“見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之”（《百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》）亦與此義略同。蓋治法總需根據(jù)陰陽消長，邪正盛衰之不同病況，以補偏救弊，促使陰陽氣處于相對平衡之正常狀態(tài)，此即《內(nèi)經(jīng)》所謂“陰平陽秘，精神乃治”（《素問·生氣通天論》），則病勢雖重，自可恢復(fù)。凡此可知陰陽兩者，實為《傷寒論》六經(jīng)中辨證的綱領(lǐng)，論治之準(zhǔn)則。
（２）辨表里：表里上下，都是指疾病的部位而說?！秱摗芬蕴枮榱?jīng)之大表，其它各經(jīng)都屬于里。但表里的概念是相對的，如太陽主表，陽明主里，少陽則主半表半里。若陽明對太第三卷１６９陰來說，則陽明主表，太陰主里。少陽對厥陰來說，則少陽主表，厥陰主里等。表里用于辨證方面，還當(dāng)結(jié)合疾病的屬性與病邪的盛衰、正氣的強弱來進行分析，如太陽主表，太陽病以自汗脈緩為表虛證，無汗、脈緊為表實證。少陰主里，少陰病以脈微細、但欲寐、惡寒、臥、下利等為里虛寒證，若見脈細數(shù)、舌質(zhì)絳，心煩不得眠、咽干、咽痛等則是里虛熱證。
《傷寒論》在某一證候中，亦有表里之分。如太陽蓄水，主方用五苓散，提出“有表里證”（７４條），其表當(dāng)指中風(fēng)發(fā)熱六七日不解；其里是指煩渴、水入則吐、小便不利等證。又如陽明燥熱傷津，“表里俱熱”（１６８條），其表當(dāng)指身大熱，汗自出，惡熱；其里是指大渴引飲，舌上干燥而煩等證。但病之重點為“熱結(jié)在里”，故用白虎加人參湯直清陽明里熱，兼以益氣生津。
病有表里之分，則脈有浮沉之應(yīng)。如太陽表病以浮為主脈。若脈浮而遲，則是表病里虛之象。沉為在里，然陽明燥熱結(jié)實，則“脈沉實者，以下解之”。少陰陽虛陰盛，則“脈微細沉”，用扶陽抑陰之法。
治法方面，一般在表里證同見之時，治則是先解其表，后治其里。例如太陽蓄血，其病較輕者，則曰：“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”（１０６條）。若蓄血證重而病勢甚急者，如“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，……其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，……抵當(dāng)湯主之”（１２４條）。則是表里證見，里證急劇，故用急則治里之法。此外，表里證具，權(quán)衡其證候輕重相等，亦可采用同治之法，如少陽病兼表不解用柴胡桂枝湯，少陰病反發(fā)熱脈沉用麻黃附子細辛湯，皆是其例。再者，表里同治之法，有根據(jù)證情而側(cè)重于表者，亦有傾向于里者。前者如大青龍湯表里雙解，發(fā)表清里，而以解表為主。后者如桂枝人參湯，亦屬解表溫里，表里同治之法，則是以溫里為主。
（３）辨上下：《內(nèi)經(jīng)》論脈有三部九候之診，論病機有上下之屬，并有“氣反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之”（《素問·五常政大論》）的治法。仲景撰用《素問》，對病機進行簡要概括，亦有“上焦得通”（２３０條），“理中者理中焦，此利在下焦”（１５９條），“以熱在下焦”（１２４條）等等。揆其詞義，是此處之三焦，則上焦主胸脅，中焦主大腹脾胃，下焦指少腹大腸等而言，當(dāng)是純主疾病之部位，與手少陽經(jīng)三焦，義自有別。此外，治法用于補偏救弊，或因勢利導(dǎo)，根據(jù)病機上下之屬，自有重要實際意義。如“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”（５６條）。治法是采取“高者抑之”（見《素問·至真要大論》下同）。若“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之”（３２５條），則是宗“下者舉之”的治法。
表里上下，是指機體調(diào)節(jié)功能的升降出入而言，若生理功能失常，即是病態(tài)，表里是偏于橫的方面，上下則多指豎的方面。然而上與表，下與里又有千絲萬縷的緊密聯(lián)系。如“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹”（３３４條），是厥陰熱利，陽回發(fā)熱。若陽復(fù)太過，則熱勢向外向上，迫津外泄則汗出，上擾咽部則為喉痹；若熱郁于里則發(fā)熱無汗，傷及在下之陰絡(luò)，則為下利不止，便膿血。此種病機變化互相影響的規(guī)律，當(dāng)可供人們深入研究。
（４）辨虛實：外感熱病整個發(fā)展的過程，就是邪正雙方激烈斗爭此勝彼衰的全過程。所謂邪，是指外感六淫之邪或因臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的致病因素。所謂正，是指病人本身的正氣及抗病能力強弱而言?！秲?nèi)經(jīng)》謂“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，故虛實二者，實為辨別邪正盛衰的綱領(lǐng)。
《傷寒論》在具體條文中，著重運用虛實理論而闡明病機變化。如“發(fā)汗后，惡寒者，虛故第三卷１７０也；不惡寒，但熱者，實也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”（７０條）。說明同患表病，同在發(fā)汗之后，在陽盛之體，往往能傷津化燥，轉(zhuǎn)化為燥熱實證。若陽虛之體，則汗后促使表陽更虛，又易轉(zhuǎn)化為虛寒之證。故此條前者屬汗后陽虛惡寒，與“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”（６８條）的病機略同；其嚴(yán)重者，并可發(fā)展為陽衰陰盛厥冷四逆的四逆湯證。后者汗后燥熱成實，與“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”（２４８條）同一類型，同為陽明胃家實之證。
后之釋《傷寒論》者，運用虛實理論常結(jié)合六經(jīng)之發(fā)病原因部位及屬性而分。如前章所云太陽傷寒為表實，中風(fēng)為表虛。少陰病有里虛寒證，又有里虛熱證者是也。又如結(jié)胸，主證為心下、胸脅硬滿疼痛，大便不通，脈沉緊有力。若伴見煩躁懊，舌上干燥而渴，則是痰水與熱結(jié)于心下胸脅間，仲景特顯著標(biāo)名為“結(jié)胸?zé)釋崱保ǎ保常禇l）。若見結(jié)胸主證而“無熱證者”，則是寒痰結(jié)于心下，成為實證，病名“寒實結(jié)胸”（１４１條）者是也。
《傷寒論》原文用于平脈辨證之中，有詞句類似而其意義不同，甚至恰如反正之比者。例如“陽明之為病，胃家實是也”（１８０條）。此條即指陽明病機總的為胃燥熱實，又當(dāng)有陽明主要脈證之身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、脈滑數(shù)洪大等而言。若“脾家實”，則是太陰受病，脾陽得振，轉(zhuǎn)輸功能恢復(fù)，寒濕濁邪得以下趨為順。故曰：“雖暴煩下利日十余行，必自止。以脾家實，腐穢當(dāng)去故也”（２７８條）。胃家實是陽明熱實，病勢多為發(fā)展階段，為病進。脾家實為太陰寒證，病勢已向好的方面轉(zhuǎn)化，為病退。又有“脈沉實者，以下解之”（３９４條）。其脈當(dāng)指沉實有力，其證多有腹?jié)M痛，大便不通，小便黃赤，潮熱，舌苔黃燥等燥結(jié)熱實之象。若“傷寒下利日十余行，脈反實者，死”（３６９條），則陰寒邪盛，正氣消索，脈見剛勁不柔之象，似即《內(nèi)經(jīng)》所謂真臟脈見，不僅脈不應(yīng)病而已，與一般實脈自有本質(zhì)的區(qū)別，故直斷為死證。
此外，又有虛證似實或?qū)嵶C似虛者。前者如少陰虛寒脈微下利而面赤，證為陰盛陽浮，下寒上熱，病名戴陽，亦即“至虛有盛候”，故用白通湯以破陰寒，而回陽氣。若“大實有羸狀”，在陽明胃燥熱實，病久應(yīng)下失下，往往見之。
（５）辨寒熱：寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)。凡病勢亢奮呈進行性的多為熱證，病勢衰減呈退行性的多為寒證。一般熱證是病邪雖盛，而正氣較為充實，若寒證則是邪盛正衰，抗病能力低下。故《內(nèi)經(jīng)》有“氣實者，熱也；氣虛者，寒也”（《素問·刺志論》）及“其身多熱者易已，多寒者難已”（《靈樞·論痛篇》）等說?！秱摗吩诹?jīng)的前提下，往往提出主證，結(jié)合寒熱，以探討疾病之本質(zhì)，而決定治療的措施。例如下利：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條）?！跋吕嬎?，以有熱故也，白頭翁湯主之”（３７３條）。一屬太陰寒利，治宜溫里扶陽；一屬厥陰熱利，方用苦寒清熱。二者治法不容或紊，若進一步充實論證，分清寒熱，當(dāng)宗《內(nèi)經(jīng)》“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”（《素問·至真要大論》）之病機進行辨析，則寒利除不渴外，當(dāng)有大便稀溏、小便清長、腹?jié)M時痛等臟寒之象。熱利亦應(yīng)有大便臭穢、小便黃赤、里急后重，或下膿血、渴欲飲水等熱象，方足為據(jù)。又如同一少腹?jié)M，亦有寒熱之辨：如“太陽病六七日，……脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈?！之?dāng)湯主之”（１２４條）。“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，少腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”（３４０條）。前者為太陽邪熱入于下焦，與血相結(jié)，而為蓄血，故呈現(xiàn)神志失常陽盛發(fā)狂之熱象。后者為冷結(jié)證，當(dāng)屬厥陰陰寒范疇，故有手足厥冷之陰寒證象。二者都以不結(jié)胸為辨，因結(jié)胸重者，有“從心下至少腹硬滿而痛不可近”第三卷１７１（１３７條）之故也。
寒熱之見于脈者，一般熱證多見滑數(shù)洪大之象，如“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”（３６條）?！瓣柮鞑?，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”（２１４條）。蓋白虎、承氣，正以清下陽明里熱。若寒證則見遲澀之象。如“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷，四逆湯主之”（２２５條），以急溫少陰臟寒。蓋其治法，正如《內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之，熱者寒之”。
亦即《本草經(jīng)》“療寒以熱藥，療熱以寒藥”之義。因辨別疾病屬性的寒熱，實為中醫(yī)入門下手診病的第一功夫，不可忽視。
（６）辨真假：在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，一般病機屬寒，則證候呈現(xiàn)為寒象；反之屬熱則為熱象。亦有病程頗久，邪入較深，病情嚴(yán)重，外表所呈現(xiàn)的證候有與本質(zhì)不一致者。因此，六經(jīng)病證中又有“真寒假熱”、“真熱假寒”之辨。例如“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……通脈四逆湯主之”（３１７條）。此條下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，是脾腎陽衰里寒危重之證。面色赤，身反不惡寒，則為外熱。外熱是假，里寒是真。里寒外熱，實即陰盛格陽之象。故用通脈四逆湯以破沉重之陰寒，而回垂絕之陽氣。再有“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”（３５０條）。此證厥冷似寒，但滑為陽脈。此條以脈括證，以方測證，當(dāng)概括有口干舌燥，煩渴引飲，胸腹灼熱，惡熱，小便黃赤等熱象在內(nèi)，故云里有熱，亦即“厥深者熱亦深”（１３５條）之謂。熱郁于里而不得外達，致使陰陽氣不相順接為厥，是里真熱而外假寒，故用白虎湯辛甘寒以清里除熱。
另外，在《傷寒論》中，有證為陰寒而見陽脈者，亦有陽熱實證而見陰脈者。如“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也”（１２２條）。此是中虛胃寒，虛陽上擾，不能消谷而反作吐，故脈現(xiàn)陽燥而數(shù)之象。又“脈遲為寒”（３３３條），但有“陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也；手足然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之”（２０８條）。此病為陽明燥熱成實。燥屎阻于腸道，熱結(jié)于里，阻礙營衛(wèi)氣血流行者，故脈遲。然陽熱實證脈遲，必按而有力，陰寒虛證脈數(shù)，必按之無力，此從脈體中又當(dāng)加以細審者。
（７）辨類似：六經(jīng)病中，辨相類疑似之證，篇幅最多。如前所舉“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”（７條）。是病有惡寒，而以證候之發(fā)熱與否而辨陰陽也?！皞淮蟊懔呷?，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，……宜桂枝湯”（５６條）。是同具頭痛發(fā)熱不大便之證，而以小便清否有表里之分也。其他如虛實寒熱亦然。
故有同屬一經(jīng)之病，因病機不同，則治法自有不同。例如，太陽病，發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈緩者，名為中風(fēng)。太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱必惡寒體痛嘔逆，無汗而喘，脈陰陽俱緊，名為傷寒。前者主用桂枝湯辛甘溫以解肌祛風(fēng)調(diào)和營衛(wèi)。后者用麻黃湯辛溫之劑，以開泄腠理，解表發(fā)汗。二者同屬太陽表病，而病候有風(fēng)寒之別，證候有自汗脈緩、無汗脈緊之異，則其治法不容或紊。故曰：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也”（１６條）。
又如五苓與抵當(dāng)兩證，病位同在下焦少腹，后世均列為太陽腑證。但前者屬蓄水證，病由表邪入腑，膀胱水蓄，陽氣不得宣化。其主證有少腹里急，煩渴，或渴欲飲水，水入則吐，小便不利。
后者由太陽邪熱隨經(jīng)入里，與血相結(jié)，而為蓄血。其主證有神志失常發(fā)狂或喜忘，少腹硬滿疼痛。二者證情類似而實有不同。故蓄血證數(shù)條，均以小便自利為辨證眼目。再如“陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”（２０２條）。蓋陽明為多血多氣之經(jīng)，故陽明熱證，有氣分之熱第三卷１７２者，亦有熱在血分者。此為陽明熱邪熏灼血分，因血屬流質(zhì)，津液尚能自潤，故口燥但欲漱水，不欲咽；熱灼血分，損傷陽絡(luò)，則為衄血。是與陽明氣分之熱，病有口干舌燥，大煩渴不解者，自有不同。
亦有不屬一經(jīng)之病，但其證候相類，病情在疑似之間者。如太陽蓄水證有煩渴，小便不利，與胃熱津干之口渴心煩，大相類似。但一屬太陽蓄水，治宜通陽利水：一為胃熱津傷，治須和胃生津。二者性質(zhì)不同，故五苓證首先提出胃中干煩渴與蓄水證之辨，可以會意。另外，如“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（１０１條）。其少陽病，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，喜嘔等，皆為柴胡主證之一。故有“設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”（３７條）。“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”（１４９條）等互為補充之條，然有類似柴胡證而不可用和解法者。如得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重；本渴而飲水嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦”（９８條）。此條上段病屬太陰里虛而兼表證。因誤下更傷脾氣，使脾陽功能不得充分運化水谷精微，濕不下行，進而影響肝膽疏泄功能，郁而不達，故出現(xiàn)有面目身黃脅下滿痛等變證。下段為中虛水寒相搏而嘔。此兩例均與柴胡證類似而實不同，故仲景特為提出，以資鑒別。此外，如“胸中實”（３２４條）可吐證：或有惡風(fēng)發(fā)熱汗出而類似表證，但以頭不痛項不強為異；或有飲食入口即吐，心下溫溫欲吐，復(fù)不能吐，手足厥冷，脈弦遲等，類似少陰陽微，寒飲上逆。然此病屬胸中實，自必有“胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息”（１６６條），或“心下滿而煩，饑不能食”（３５５條）等主證確實可憑，故可因勢利導(dǎo)，處以酸苦涌吐之法，而主用瓜蒂散。
（８）辨主次兼夾：六經(jīng)辨證，往往從錯綜復(fù)雜的病候中，突出最關(guān)緊要之處，分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾，從而制定合理的治療措施及相適應(yīng)的方藥。此種例子，在合并病中，尤為顯見。例如“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”（３２條）。“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”（３３條）。太陽與陽明合病，涉及陽明，但以方測證，必有頭項（背部）強痛、惡寒發(fā)熱無汗等主證在內(nèi)，是病之重心主要在表，故用葛根湯以解表發(fā)汗為主，而主藥葛根升發(fā)清陽，調(diào)理胃氣，實有兼治下利的作用。若下條合病不下利而嘔逆，自是承接上條文意，故仍主葛根湯解表，而加半夏以降逆止嘔。再有合并病之名，而無合并病之實者。如“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿……若自汗出者，白虎湯主之”（２２４條）。因太陽主背，少陽主側(cè)，陽明主腹，今熱邪彌散于表里，充斥于全身，故腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)。其口不仁，面垢，譫語遺尿，自汗出，是高熱熏蒸，神積昏蒙，為陽明燥熱獨盛之象，故主用白虎湯以直清里熱。亦有無合并病之名，而有合并病之實者。如“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”（９９條）。此證身熱惡風(fēng)項強屬太陽之表；手足溫而渴，病已涉及陽明；其脅下滿，頸強等則屬少陽，故以和解為大法，而主用小柴胡湯。但病已涉及他經(jīng)，治法似以兼顧為宜。故柯琴謂“當(dāng)用小柴胡去參、夏加桂枝、瓜蔞根以兩解之”是也。
少陽病有“或渴”（９６條）證，治法照加減法如小柴胡去半夏加人參、瓜蔞根之例。若少陽病有渴不止，審為陽明熱盛傷津之證，則白虎加人參湯，清里熱，益元氣，生津液，又為必用之法。如“服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”（９７條）。是同一為渴，有以渴為主證者，有作為其次者，主次不同，治法有別。又如“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”（１６８條）。此病在初期階段，自以表證為主。今因數(shù)下?lián)p傷脾胃之陽，遂見協(xié)熱下利，表里不解，方用桂枝人參湯，是以溫里為主，而又兼治其表。綜上所述，是第三卷１７３辨證之主次中，治法有針對主證，而又隱括治其次者。有用一法治其主證，而于方中略作加減，可以兼治次者。更有突出治其主證，而不問其余者。亦有疾病矛盾轉(zhuǎn)化，次證轉(zhuǎn)為主證，又應(yīng)以主證治之者。蓋病機變化紛紜復(fù)雜，故治法亦應(yīng)適合病情，隨證而變。
六經(jīng)分證，每一主證立一主方。若有兼證，可于方中隨證加減，如太陽病中風(fēng)，以發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈緩為主證。主方用桂枝湯，治法是取其解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。兼項背強則加葛根以疏通太陽經(jīng)俞；兼微喘加厚樸、杏仁以平喘降逆；兼漏汗惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸，則加附子以溫經(jīng)復(fù)陽；兼大實痛則加芍藥、大黃以通下里實，緩和腹痛。又如下后脈促胸滿，則去芍藥以避中寒；若微（脈）惡寒，又宜加附子以復(fù)陽等等。又如少陽病有五主證七或然證，其或然證亦當(dāng)屬于兼證范疇，故小柴胡湯多加減法。然需與上段辨主次之證合看。
水血痰食氣郁等病，為雜病中常見之證。六經(jīng)病中，有挾痰飲挾宿食挾瘀血等為患者，故論中具備有消水氣、滌痰飲、去宿滯、活瘀血、疏郁理氣等法。此類相挾之證，有因外感熱病而致者，亦有屬于宿疾因外感觸發(fā)而加劇者。例如蓄血：有“以太陽隨經(jīng)郁熱在里故也”（１２４條），亦有“本有久瘀血”（２３７條）。其他如水氣、痰飲、宿食等亦然，可以仿此類推。
（９）辨輕重緩急：《傷寒論》在六經(jīng)的前提下，審其病候有輕重，病勢有緩急，則治法有差異，而制方有大小以適應(yīng)治之。例如“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”（３８條）?！皞聿唤?，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，……或喘者，小青龍湯主之”（４０條）。此兩條一為表寒里熱證。寒實于表，陽郁于里，產(chǎn)生內(nèi)熱而引起神志不安，以“不汗出而煩躁”為主證。因表證偏重，故治法表里雙解而偏重于表。用大青龍湯，方即麻黃湯倍麻黃，減杏仁，合姜棗以解表寒；用石膏以清內(nèi)熱。一則屬于表寒里飲證，以傷寒表不解，心下有水氣，干嘔咳喘等為主證。用小青龍湯，取麻桂芍草，解表散寒，以調(diào)和營衛(wèi)；姜辛夏味，溫中降逆，而溫化水飲。是其太陽表證自較大青龍為輕矣。又如“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解。可攻里也，手足然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之。……若腹?jié)M不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下”（２０８條）。此是陽明腑熱燥結(jié)成實，下證全具，自可用大承氣湯以峻下熱結(jié)。若潮熱、手足然汗出等燥實證未全具，只有陽明腑實腹?jié)M不通之證存在，則應(yīng)用小承氣湯以和下為宜。
此外，同一表病，其發(fā)病原因、機理略同，因所續(xù)發(fā)證候中有輕重之殊，則治法自有緩急之異。如“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯”（９１條）?！疤柌?，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”（１６３條）。以上兩者同為表病誤下而表證不解，下利不止。但前者病為脾陽衰微，火不燠土，已屬少陰虛寒重證。雖有表證，亦當(dāng)先救其里，后解其表。是里急治里之治法。后者下利不止，心下痞硬，是下后脾陽受傷，不能轉(zhuǎn)輸水谷運化精微所致。病情略輕而病勢稍緩，故主用桂枝人參湯溫里解表。此法雖偏于治里，但仍屬表里雙解之治法。
又有同一種類病，亦有輕重緩急之異。例如太陽蓄血：“其人如狂”，“少腹急結(jié)”（１０６條），同是蓄血輕證。故當(dāng)先解其外，后用桃核承氣湯以下其瘀熱。若“少腹硬滿”，或疼痛，“其人發(fā)狂”，則是蓄血重證而病勢甚急，雖“表證仍在”（１２４條），亦宜急用抵當(dāng)湯以破血消瘀。若蓄血證“少腹?jié)M”（１２６條），此條以方括證，當(dāng)伴有神志失常或發(fā)狂或喜忘等證，但病勢略緩，或?qū)倬貌○鲅?，不能一下而使病悉除，故用抵?dāng)丸緩而攻之。
第三卷１７４少陰三急下證用大承氣湯后，緊接“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”（３２３條）一條，殊有深意存焉。蓋少陰病屬里虛，熱證宜急消亢陽以救陰液，寒證宜急溫陽氣以祛陰寒。救陰救陽，其用皆不可緩。從上所舉大承氣、四逆湯之例，又可說明同一經(jīng)方，其所主證候與治法，亦有輕重緩急之殊。此即傷寒注家所謂法中之法、方外之方歟，值得深入研究。
（１０）辨預(yù)后：六經(jīng)辨證，首在利用正確的診斷，分析病機變化的全過程，增強對疾病的預(yù)見性，決定可治與否的程度，殊有必要。故少陰虛寒證，《傷寒論》中分為自愈、可治、難治、不治、死亡等各種不同證型：如“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”（２８７條）。少陰脈緊下利，是陰寒內(nèi)盛。脈暴微正指脈緊反去說；是七八日后病邪向衰。手足溫而煩，為陽氣來復(fù)之證，與太陰病手足溫暴煩下利必自止（見２７８條）的病機略同，故斷其欲愈。又“少陰病，下利，若利自止，惡寒而臥，手足溫者，可治”（２８８條）；“少陰病，惡寒而，時自煩，欲去衣被者，可治”（２８９條）。少陰下利，惡寒臥，是陰寒內(nèi)盛；若利止，手足溫自煩，是里陽欲復(fù)。故此二條均屬可治之例。再有“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯”（２９２條）。少陰病，吐利，脈不至，此是陰寒暴中，吐利交作，一時正氣不相接續(xù)所致。手足不逆冷，反發(fā)熱，是陽氣未至衰竭程度，并有來復(fù)之象，故斷其不死。但須急以藥物與溫灸并用，以回陽氣，而祛陰寒為妥。若“少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是為下厥上竭，為難治”（２９４條）。少陰但厥無汗，是少陰虛寒，陰陽氣血并損。不可認(rèn)為表證而用汗法。若誤用辛溫發(fā)汗之劑，則激動營血，沖激陽絡(luò)，使血上出而上竭；更虛下焦陽氣而為下厥。虛虛之患，故稱難治。
然而育陰液，益陽氣，陰陽氣血兼顧之劑，又當(dāng)急用以治矣。若“少陰病，惡寒身而利，手足逆冷者，不治”（２９５條），則是少陰虛寒，純陰無陽，病趨危重，故曰不治。但從病情細致分析，尚未達到陽越陰竭的程度。治宜急投辛甘溫?zé)嶂畡?，如參附并用，回陽救逆，扶正祛邪，庶可望其好轉(zhuǎn)。其“少陰病，吐利躁煩，四逆者死”（２９６條）。“少陰病，下利止而頭眩。時時自冒息，死”（２９７條）。“少陰病，四逆，惡寒而身。脈不至，不煩而躁者，死”（２９８條）?！吧訇幉。呷?，息高者，死”（２９７條）?！吧訇幉?，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死”（３００條）。這五條，病屬少陰虛寒，已至末期階段。呈現(xiàn)“陰陽離決，精氣乃絕”之危候，故直斷為死證。
又有熱證，有實熱、虛熱之分，亦當(dāng)審辨其預(yù)后。如“傷寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者，生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服”（２１７條）。此是陽明燥熱腑實之證。陽熱亢極，陰液潛消，病情相當(dāng)嚴(yán)重，脈弦是病屬熱實，津液未至枯竭，正邪猶能相爭，若得瀉熱去實之劑，尚可回生；脈澀是津液已竭，故曰死證。此外，虛熱之證，《傷寒論》載于少陰篇，然簡略而不詳。若太陽火逆證，似可窺其底蘊，如“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語，甚則至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治”（１１１條）。此條所載手足躁擾、捻衣摸床、發(fā)黃、噦逆等，多屬熱病壞證常見的癥狀。仲景如實描寫，實為后人研究病機變化規(guī)律的寶貴資料。其謂“小便利者，其人可治”，是以津液之存亡，決病情之生死。故治熱病當(dāng)明救津液的重要。
第三卷１７５綜上所述，是知診外感熱病，對于決病情的生死，審預(yù)后的順逆，多取決于病邪的輕重，正氣的強弱，以及與治療適當(dāng)與否有關(guān)。從此可以說明《傷寒論》六經(jīng)有扶陽氣存陰液兩大重要法門，救陽救陰，均需圖之于早，不可稍緩。若證候嚴(yán)重，病情已到危險程度，又必須盡力搶救，不可因循推諉不治。
２論六經(jīng)之病與證中醫(yī)歷來就講究按照其本身的理論體系既辨證，又辨病。這一辨證、辨病相結(jié)合的辨證思想，在《傷寒論》中體現(xiàn)得尤為突出。
何謂??？即《傷寒論》中之太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病是也。三陽為陽；三陰為陰。揆以《內(nèi)經(jīng)》治病必求于本之義。蓋所謂三陽病者，邪入未深，病勢尚淺，病位在上在表，正氣抗邪能力較強，營衛(wèi)氣血流行之機，充盛有力，病多屬實，故于三陽病多見發(fā)熱證，即“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也”。若三陰病邪入較深，病勢沉重，病位在里在下，正氣抗邪能力不足，陽氣反應(yīng)遲滯，病多屬虛，故三陰病多無發(fā)熱證，所謂“無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。是其所謂病者，蓋仲景固從紛紜復(fù)雜千變?nèi)f化之病候中，根據(jù)邪氣之微甚，正氣之強弱，臟腑經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣血之反應(yīng)。三因、四診、八綱、八法之具體運用，始厘定此三陽三陰，亦即六經(jīng)病，治傷寒如是，治雜病亦如是也。
《內(nèi)經(jīng)》謂“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理”（《靈樞·五變篇》）。凡外感疾病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律，多由表而深入及里。太陽主人身在外一層，總六經(jīng)而統(tǒng)攝營衛(wèi)，故外邪犯表，陽氣被遏，在表營衛(wèi)不和，則表現(xiàn)為太陽之為病，或簡稱太陽病?！疤栔疄椴?，脈浮，頭項強痛而惡寒”為太陽表病總綱。外邪束表，陽氣失宣，反映出太陽病本質(zhì)，則惡寒。然太陽病必有發(fā)熱，因軀體陽氣反應(yīng)有遲速不同，如太陽傷寒。有“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”，但不發(fā)熱一般則非表病，因表病初則陰盛而寒，繼則陽盛而熱也，太陽經(jīng)氣受病，病機逆而上行，故頭痛項強，太陽病勢反映向外向上，故脈象應(yīng)之而浮。
陽明主三陽之里，故陽明病偏重于里，以“胃家實”為提綱。又因陽明主燥熱之化，故以“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”為外證，以“脈大”為主脈。陽明之腑屬胃與大腸，故陽明病既有腑實燥結(jié)證，又有氣分大熱證。
少陽主三陽中之半表半里，少陽之腑屬膽與三焦。又因少陽主火化，故以“口苦，咽干，目?！睘樯訇柌√峋V。其病機為樞機不利，正邪分爭，少陽受病，進而影響脾胃不和之故。少陽主要病證，當(dāng)與“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，喜嘔”等互參。
三陰病屬陰中之里。太陰病重點在脾，主寒濕之化。脾虛臟寒，故太陰病以“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”等為主證。太陰臟寒，累及下焦腎命真陽，往往形成少陰寒化證。
少陰病重點在心腎，以“脈微細，但欲寐”為提綱。少陰病分陽虛寒化與陰虛熱化兩大證型；陽虛寒化證有脈微細，但欲寐，惡寒臥或厥冷，下利或嘔逆等；陰虛熱化證，則有脈細數(shù)，舌質(zhì)絳，咽干咽痛，心煩不得眠等。
厥陰病重點在肝。厥陰病以“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止”為提綱。此是厥陰上熱下寒，寒熱錯雜之證。但厥陰病又有寒證、熱證、厥熱勝復(fù)證及厥、利、嘔、噦四大證型。
此外，三陽三陰病中，還可出現(xiàn)合病并病和病邪不自表而徑入于里之三陰直中之證。
以上皆以六病立論———即三陽三陰之為病是也，何謂中醫(yī)之無病乎？第三卷１７６蓋三陽三陰之病，又不是固定不變的，而是發(fā)病之后，其病機可以相互影響，并且可以轉(zhuǎn)化的。今以太陽表病為例：如病勢輕淺，可以自愈；亦有病候始終稽留于表而持久不愈；有陽盛傳入陽明之腑或轉(zhuǎn)為少陽病的；有陰盛傳入少陰之臟或轉(zhuǎn)為太陰或厥陰病的；更有轉(zhuǎn)為結(jié)胸、痞證等而屬雜病范疇的。又以少陰里病為例：有陽回而自愈者；有兼表寒而反發(fā)熱者；有純陰無陽而成危重之證；有陰盛陽衰而為格陽、戴陽者；有陰竭陽越而成不治之證等等。蓋病之傳變與否，多與病邪的盛衰，正氣的強弱，宿疾的有無以及誤治與否等有關(guān)。如正勝邪衰，雖是三陰病可以逐漸向愈；若邪盛正衰，則三陽病也可趨向嚴(yán)重。故必須隨時根據(jù)病證變化的情況，細致審辨，方為得之。
然辨病必須審證，而審辨證候在《傷寒論》中，尤為具體而細致準(zhǔn)確。何謂證？如“脈浮，頭項強痛而惡寒”，發(fā)熱為太陽病。在太陽病脈證的基礎(chǔ)上，若“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛、呃逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。見無汗而喘，為麻黃湯證；若不汗出而煩躁，則是表寒里熱，為大青龍證；見無汗而干嘔咳喘，為表寒里飲，是小青龍證；若無汗而項背強，則是表為寒束，經(jīng)俞不利，即葛根湯證。又如“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，病機為營衛(wèi)不和，衛(wèi)強營弱，即桂枝湯證；見脈浮或脈浮數(shù)，發(fā)熱汗出，少腹里急，煩渴或渴欲飲水，水入即吐，小便不利，為太陽蓄水，有表里證，即五苓散證等等。
陽明病以身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，脈洪大等為主要脈證。如見大煩渴不解，為氣分大熱，即白虎或白虎加人參湯證。若兼腹?jié)M痛，不大便，潮熱，譫語等，為腑實燥結(jié)之證。腑實燥結(jié)，其證偏于心煩、譫語、蒸蒸發(fā)熱者，為里熱偏盛，是調(diào)胃承氣證；偏于“腹大滿不通”者，為濁氣結(jié)滯，是小承氣證；若邪熱與宿垢結(jié)為燥屎，腹?jié)M痛不解，或痞滿燥實堅數(shù)癥俱備，則是大承氣證。
少陽病以往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔白，脈弦等為主要脈證，亦即小柴胡證。兼表證有發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，心下支結(jié)者，為柴胡桂枝證；兼里實有潮熱，不大便或下利屬熱結(jié)旁流者，為柴胡加芒硝湯證；兼嘔不止，心下急，郁郁微煩，則是大柴胡證；兼水飲內(nèi)結(jié)，證見胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，往來寒熱，心煩者，則是柴胡桂枝干姜湯證；兼胸滿，煩驚，譫語，小便不利，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，是病邪彌漫于表里之間，寒熱相混，虛實夾雜，為柴胡加龍牡湯證。
太陰病以腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，不渴，脈弱等為主要脈證，實際即理中證。若里證已和，見脈浮可汗，則是太陰表證。如里證嚴(yán)重，累及少陰腎命真陽，下利厥冷，又是四逆湯證。
少陰病分陽虛寒化與陰虛熱化兩大證型：陽虛而寒的主要脈證有脈微細，但欲寐，惡寒臥或厥冷，下利或嘔逆等。若少陰兼表，無里證，反發(fā)熱，脈沉者，是麻附細辛甘草湯證；又少陰無熱，背惡寒，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉，是陽虛而寒，即附子湯證；若少陰病，小便不利，腹痛，四肢沉重疼痛，自下利，是陽虛水泛，即真武證；又大汗大下而厥冷者，為四逆證；更有陰盛于內(nèi)，陽擾于外，出現(xiàn)有下利清谷，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤者，名格陽，即通脈四逆證。有少陰病脈微下利，面赤，為陰盛于下，陽浮于上，下真寒而上假熱，名戴陽，即白通湯證。
若利不止，厥逆，無脈，干嘔心煩者，是白通加豬膽汁湯證。至于少陰陰虛而熱的主要證型，一般有脈細數(shù)，舌質(zhì)絳，心中煩不得眠，咽干咽痛等。如少陰病，心中煩，不得眠，是真陰虧虛，心火內(nèi)擾，即黃連阿膠湯證。少陰下利，咽痛，胸滿，心煩，是利下傷陰，為豬膚湯證。若下利咳而第三卷１７７嘔渴，心煩不得眠，小便不利，是少陰陰虛而水熱相結(jié)，即豬苓湯證等。
厥陰病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下利者是厥陰寒熱夾雜、上熱下寒之證。有先見厥利，后見發(fā)熱者，為厥熱勝復(fù)之證。厥陰病寒證，如手足厥寒，脈細欲絕之寒厥，為當(dāng)歸四逆湯證。又有熱證，如熱利下重，渴欲飲水，是白頭翁湯證。
六經(jīng)病中，主證之外，又有兼證。如太陽桂枝證，有兼項背強，兼微喘，兼陽虛漏汗者。少陽小柴胡證，有兼渴，兼腹痛，兼心下悸，小便不利者。此外，在六經(jīng)病的過程中，往往出現(xiàn)屬于雜病范疇之證候者，如結(jié)胸、痞證、懸飲等是。
審證又須辨病，尤為《傷寒論》之主要特色，亦是仲景“見病知源”的關(guān)鍵所在，與后世見證治證，頭痛醫(yī)頭者大有不同。舉例言之，如下利一證，從形象看，當(dāng)屬于腸，與太陰陽明有關(guān)。
但從六經(jīng)衡之，三陽三陰之病，都可導(dǎo)致下利。如“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之?！贝嗽苾申柡喜?，其病機實因表病而影響腸胃升降失司，引起下利。故治法重在解表，是表病下利也。若“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！薄疤柵c少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！币陨隙?，一見于太陽葛根證后，是表里俱熱之下利；一稱太陽少陽合病，是里熱下利。實則都與陽明有關(guān)。又“下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯?！薄瓣柮魃訇柡喜。叵吕?。……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。”下利一證，使用下法，似屬通因通用。但其下利實為熱結(jié)旁流一類，雖流者似流，而結(jié)者自結(jié)，故當(dāng)審結(jié)實的程度，而定用下法的輕重。然陽熱亢盛，陰液潛耗，如“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！彪m見下利，亦應(yīng)采取急下存陰一法，但仍有里實證在，此義又須明確。若“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！辈偕訇柖胬飳嵪吕?，故治宜和解通下并用之法。至于三陰虛寒，最易出現(xiàn)下利。如“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！笔翘柌睾吕??！薄按蠛?，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。”是少陰陽衰下利?！皞蓉屎蟀l(fā)熱，下利必自止?！笔秦赎庁薀釀購?fù)之下利。其少陰病真武、白通、通脈四逆等方，厥陰病寒熱錯雜上熱下寒之證，如烏梅丸、干姜芩連人參湯等，都以下利為主證。此外，如“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之?！薄盁崂?，下重者，白頭翁湯主之?！倍唠m云下利，實則重在便膿血，但前者屬少陰寒利，后者屬厥陰熱利，不容相紊。
綜上所述，是知仲景診治疾病的中心思想，既重在辨病，又強調(diào)辨證，如此對于正確診斷患者邪正的盛衰，陰陽的變化，表里的出入，病勢的輕重緩急，以決定治療措施和相適應(yīng)的方藥，是有重要實踐意義的。
３辨六經(jīng)證治異同《傷寒論》六經(jīng)病中，審其異同，實屬辨證施治的重要關(guān)鍵。同一類型的疾病，有因發(fā)病原因、病理機制不同，或各個病證在其發(fā)展階段的具體不同，而不能采用同一的治法。不同類型的疾病，因其發(fā)病主因、病理機制相同，或處于某一階段的性質(zhì)相同，又可施用同一的治法。但疾病證候復(fù)雜、治法多樣，故異同之辨，應(yīng)當(dāng)辯證看待。今就同中求異、異中有同及異中求同、同中有異兩點，試為論述于次：（１）同中求異、異中有同：六經(jīng)病中，既有各個不同的類型病證，又有各個不同的治療方法，故必須辨析其同中之異。例如太陽病以脈浮，頭項強痛而惡寒為主脈主證。若發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈緩者，名為中風(fēng)，即桂枝證；若或以發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、無汗而喘，脈陰陽俱緊，名為傷寒，即麻黃湯證。是二者同為太陽表病，而有中風(fēng)、傷寒之分矣。陽明病以身大熱，第三卷１７８汗自出，不惡寒，反惡熱，脈洪大為主脈主證。若見煩渴，是氣分熱證，為經(jīng)證；若見潮熱，譫語，腹?jié)M硬痛，大便不通，脈沉實，苔黃燥，為燥實熱結(jié)，屬腑證。是二者同為陽明里熱之病，而有經(jīng)腑之辨矣。少陽病以往為寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩，舌苔白，脈弦細為主脈主證，兼里實則有潮熱或嘔不止，心下急，郁郁微煩；兼水飲不化，則有胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，兼發(fā)熱微惡寒等則為表未解之證。至于三陰，如太陰病以腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛為主證。兼表亦有發(fā)熱惡寒等證。少陰病以脈微細，但欲寐為主脈主證，如兼背惡寒，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，口中和，脈沉，為少陰陽虛無熱惡寒之證；兼腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，是陽虛水泛之證。若病從始得之，有反發(fā)熱，無汗，脈沉，則是兼有表證。更有病勢危重，證見四肢厥逆，下利清谷，或脈微欲絕，身反不惡寒，面色赤等，則是少陰陽虛陰盛之寒厥，或為真寒假熱之格陽、戴陽之證。厥陰病因原文敘證較雜，尚無明顯例子可資佐證，故從略。
從同中求異，又反復(fù)推究其異中有同，則對于六經(jīng)辨證論治之基本精神，更進一步有所認(rèn)識。上舉太陽病中風(fēng)傷寒兩證，傷寒用麻黃湯開泄腠理，解表發(fā)汗。方中麻桂并用，辛溫宣發(fā)之義顯然。若桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，以治太陽中風(fēng)，似不宜列為汗劑。但此方服后以“遍身似有汗者益佳”。所謂“脈浮數(shù)者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！保ǎ担窏l）“脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！保ǎ玻罚稐l）則桂枝湯仍屬汗法，當(dāng)無疑義。推之溫病列于太陽表病，治法與傷寒中風(fēng)自有辛涼、辛溫之異。惟因勢利導(dǎo)，使邪從外泄，亦當(dāng)屬于汗法范疇?！秲?nèi)經(jīng)》謂“其在皮者，汗而發(fā)之”是也。陽明病主方如白虎湯辛甘寒法以清解氣分大熱，三承氣湯苦咸寒法，以通下腑實燥結(jié)。
然陽明病以燥熱為主，治法重點針對陽明邪熱，雖有通下有形燥結(jié)與清解無形氣熱之分，但均屬于“熱者寒之”之治法。少陽病在半表半里，樞機不利。病不在表，則不可汗，又不在里，是不可下，故治法以和解為主。因病又有兼表兼里或兼水飲不化之別，故方有柴胡桂枝湯，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯，柴胡桂枝干姜湯等之異。但柴胡類方，均從小柴胡湯增損變化而來，可以領(lǐng)會其重點仍具和法之意。太陰病屬臟寒，法當(dāng)溫中，主方如理中丸。如偏于里虛，脾腎陽微，則補火燠土，所謂“宜四逆輩”。如兼表證，則宜表里雙解，方如桂枝人參湯。但立法中心大意總以溫里為主。少陰病寒化各證，因病程有新久，感邪有微甚，正氣受損之程度有輕重不同，故或用麻附細辛甘草湯以溫陽解表，或用附子湯溫陽補虛，或以四逆湯回陽救逆等等不同。但因同屬于少陰陽虛，治法重點仍在于溫里扶陽方面。以上二者亦即“寒者熱之”的治法。
（２）異中求同、同中有異：異中求同，舉例如“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（１０１條）用以說明其理。所謂有柴胡證，自以“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”（９６條）為最標(biāo)準(zhǔn)。其次為２２６條，敘證略同。此外，如“設(shè)胸滿脅痛者”（３７條），“脅下滿”（９９條），“胸脅滿不去”（２２９條），“脅下及心痛”（２３１條），“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者”（２３０條），“嘔而發(fā)熱者”（１４９、３７４條），“婦人中風(fēng)，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室”（１４４條）等等，是證候小有差異，而主治均用小柴胡湯。說明只要病在少陽，樞機不利，雖證未全具，自可施用和解一法。但仲景文法，有以此例彼者，有舉一隅而通向全盤者。故但見一證便是之例，實貫穿于《傷寒論》多數(shù)方證之中，所賅者廣。如“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”（１２條）。其“頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)”（１３條），“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者”（５７條），更有“時發(fā)熱自汗出而不愈者”（５４條），“病常自汗出第三卷１７９者”（５３條）均用桂枝湯，足可證明只要病位在表，營衛(wèi)不和，無論傷寒雜病，有無表證，皆可施用調(diào)和營衛(wèi)一法。另如“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”（３８條）。“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”（３９條）。
又《金匱》“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之。”（《痰飲咳嗽病篇》）此三條脈證大有差異，其發(fā)病原因，或由風(fēng)寒、或關(guān)水飲，又有不同。但其病機總為外寒束表，里熱內(nèi)郁，均以“不汗出而煩躁”為主證則一。故可同用大青龍湯以解表清里、表里雙解。再有“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”（２４８條）。其“傷寒吐后，腹脹滿者”（２４９條），“陽明病，不吐不下，心煩者”（２０７條），皆可與調(diào)胃承氣湯。以上數(shù)條敘證不同，但其病機總為胃熱燥結(jié)，其主證當(dāng)有陽明腸胃成實，大便不通，故可同用和胃通下之法。
又如“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之”（８２條）?！吧訇幉。詹灰?，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，……真武湯主之”（３１６條）。兩條之發(fā)病原因及所表現(xiàn)證候不同，一屬太陽過汗，陽氣浮而寒水內(nèi)動；一屬少陰里虛，水氣泛濫。但病機總為腎陽虛衰，水氣沖逆。其主證當(dāng)同為小便不利，可以會意。故二者皆用真武湯以溫陽散水，健脾利濕。又“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”（２４３條）。“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”（３０９條）?！案蓢I，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”（３７８條）。此三者一為陽明中寒氣逆；一為下焦陽氣虛衰，陰寒之氣沖逆于胃；一為厥陰濁陰之氣，循經(jīng)上逆。其總的病機為中虛氣逆，胃中不和致嘔則一。
故可同用吳茱萸湯，以和胃散寒，降逆止嘔。
以上為六經(jīng)證治中異中求同之例，若在此基礎(chǔ)上進一步推究其同中之異，則對證候之辨析，更為細致；對所采用之治療方法，自能適合病情，使其恰到好處。如上所舉“太陽中風(fēng)，……桂枝湯主之。”（１２條）是因表受風(fēng)寒，其病機陽浮而陰弱，亦即營衛(wèi)不和，衛(wèi)強營弱。故用桂枝湯辛甘溫之劑，以解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。并用啜熱粥及溫覆取遍身微汗之法，以鼓舞胃氣而加強助正祛邪之力。若“病常自汗出者”，當(dāng)屬衛(wèi)氣不和，衛(wèi)外不固，衛(wèi)氣不與營氣相諧和，則“宜桂枝湯”調(diào)和營衛(wèi)即可，似不必采用溫覆取汗之法，以免汗多亡陽損陰之弊。至于“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者”，亦屬衛(wèi)氣不和，用桂枝湯，采取“先其時發(fā)汗”之法，助正祛邪，此與《內(nèi)經(jīng)》“凡治瘧，先其發(fā)時如食頃而刺之，一刺則衰，二刺則知，三刺則已”之義較合。
傷寒雜病用桂枝湯相同，因具體病況不同，故治法又有不同。
前述陽明腑實調(diào)胃承氣三證，其治法重在和胃瀉熱，故以“溫頓服之”為主，亦有“若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”（２９條）一法。此外，大承氣湯為陽明峻下熱結(jié)之方，其主證如“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”（２０８條）。但仲景使用下法，頗為審慎，如證未全具，并有欲用大承氣、先與小承氣之試探法。更有陽明腑實病重而勢甚急，陽熱亢盛，陰液潛消，又有陽明、少陰六急下證之急下存陰法。是用大承氣湯同，而治法中心大意，自有種種不同。
又少陰虛寒重證，用回陽救逆法，主方為四逆湯。其主證如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之”（３５４條）。但“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條），何也？考太陰主方為理中湯（丸），今云宜四逆輩，正與《金匱》肝病實脾之旨相合，恐病勢由太陰而演變?yōu)樯訇庩査リ幨⒅刈C之義。又有“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”（３２３條）。
第三卷１８０以證少陰虛寒，救陽之法不可稍緩，雖無下利厥逆，亦當(dāng)采用急溫之法。更有“既吐且利，小便復(fù)利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)熱外寒，脈微欲絕者，四逆湯主之”（３８９條）。此條見于《霍亂病》篇，當(dāng)是陰寒直中一類嚴(yán)重病候。吐利暴發(fā)，最易導(dǎo)致“陰盛于內(nèi)，陽亡于外”之危急病勢，其“里寒外熱”當(dāng)是真寒假熱，病為格陽，用四逆湯，當(dāng)如方后“強人可大附子一枚，干姜三兩”之例，亦即通脈四逆湯方義，重用姜附以存陰回陽。服法當(dāng)取熱藥冷服之法，所謂“治涼以熱，冷而行之?！保ā端貑枴の宄Ｕ笳摗罚┦帤馀c病氣無桿格之虞。以上同屬四逆湯證，因證候有輕重，病勢有緩急，故治法中心大意又有種種不同矣。
４探六經(jīng)證治常與變《傷寒論》在六經(jīng)分證總的原則下，其所載之證候、脈象有常有變，治法亦有常有變。所謂常，是指疾病的證候、脈象一般情況及與之相適應(yīng)的治法。所謂變，即指較為特殊的病證狀況當(dāng)有隨證而變的治法。但機體是復(fù)雜的，病變是多種多樣的，在一定的病證下，治法又具有靈活性。學(xué)習(xí)時要從六經(jīng)病證的全局觀點出發(fā)，既要通其常，又要知其變，方能曲盡病情，體會出病機變化治療法則的關(guān)鍵所在。
（１）脈證有變，治法不變：在討論六經(jīng)證治之常變中，李氏認(rèn)為研究重點當(dāng)著重于變。六經(jīng)病中，有脈證有變而主證不變，其治法自亦不變者：例如“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。
（宋本，下同，第１條），頭項強痛為太陽表病主證之一，故“病如桂枝證，頭不痛，項不強”（１６６條）則非表證。但表病有只頭痛而項不強者，如“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”（１３條）是也。惡寒亦為太陽表病主證。傷寒注家并有傷寒惡寒中風(fēng)之說。但中風(fēng)證有“嗇嗇惡寒”（１２條）者，傷寒證亦有“惡風(fēng)”（３５條）。惡風(fēng)較輕，惡寒較重，二者在程度上有不同，其性質(zhì)無大差異，是又不必拘于此矣。表證惡寒多與發(fā)熱伴見。但在表病初起階段，如太陽傷寒亦有“或未發(fā)熱”（３條）者。太陽表病主脈為浮，傷寒則“脈陰陽俱緊”，是浮緊為太陽傷寒主脈。
所謂“脈浮緊，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之”（５０條）。但亦有脈浮或脈浮數(shù)者：如“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”（５２條）是也。又如“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”（３８條）?！皞?，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”（３９條）。以上兩條脈證大有差異，而治法一樣，何也？因其病機同為表閉陽郁而有內(nèi)熱，主證之“不汗出而煩躁”，當(dāng)為兩條所共有。故可同用大青龍湯以大發(fā)其汗，兼清散郁熱為治也。陽明病提綱為胃家實，其病多值燥熱極盛階段，以“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”（１８２條）為外證，以“脈大”（１８６條）為主脈，但有熱結(jié)于里，使陰陽氣不相順接，演變?yōu)樨噬顭嵘?，如“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”（３５０條）。亦有因壯熱太盛，汗液大泄，導(dǎo)致津氣兩傷，其證有見“背微惡寒”（１６９）者，有“時時惡風(fēng)”（１６８條）者，則白虎湯加人參湯清熱兼以益氣生津。凡此均須與表證作仔細鑒別，故曰：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯”（１７０條）自可窺其深意。若陽明里熱燥結(jié)成實，脈多見沉實滑數(shù)。所謂“脈沉實者，以下解之”（３９４條）。“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”（２１４條）。然里熱燥結(jié)于府，營衛(wèi)氣血流行之機不暢，又可出現(xiàn)脈遲。如“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”（２０８條）。但燥熱結(jié)實之證，則其脈遲必實而有力，此義又所當(dāng)知也。少陽病以“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”（９６條）等為主證。但論中只有“設(shè)胸滿脅痛者”（３７條）“脅下滿”（９９條）者，“胸脅滿不去”（２２９條）者，“脅下硬滿，不大便而嘔”者（２３０條），“嘔而發(fā)熱第三卷１８１者”（１４９、３７９條），“寒熱發(fā)作有時”（１４４條）者，治法均主用和解，主方為小柴胡湯。綜上所述，可以證明少陽樞機不利，只要主證有一二存在，雖證候有些差異，而治法大體不變。此即仲景所謂“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（１０１條）之例。但見一證便是，李氏意當(dāng)不僅局限于柴胡一證?？记岸嗡e大青龍兩條，以及桂枝湯治太陽中風(fēng)外，并治“時發(fā)熱、自汗出”（５４條）或“常自汗出”（５３條），總的病機為臟無他病，在表營衛(wèi)不和所致，故都可施用調(diào)和營衛(wèi)之法。推之“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條）。自利不渴，自屬太陰主證，治法宜用溫中，主方如理中湯（丸）。若臟寒太甚，侵及下焦腎命真陽，治法急宜溫補脾腎，補火燠土。故在下利證候的基礎(chǔ)上，如“下利，腹脹滿，……先溫其里，……溫里宜四逆湯”（３７２條）。“傷寒，病下之，續(xù)得下利清谷不止，……急當(dāng)救里，……救里宜四逆湯”（９１條）。可見虛寒下利，脾腎陽微，雖證候略有小異，治法均可施用四逆湯以溫補脾腎，回陽救逆。但見一證便是，與李氏所提脈證有變而主證大抵不變，則其治法不變之說，極有聯(lián)系，故特此鄭重提出，以供參考。
（２）脈證有變，治法亦變：六經(jīng)病中，有脈證有變而主證有變，治法亦應(yīng)隨之而變者：如“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈”（４９條）?！懊}浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營氣不足，血少故也”（５０條）。此兩條自屬表證，本應(yīng)汗解。因得病之前，本元素虛?；虻貌≈螅纸?jīng)誤治，其脈證出現(xiàn)里虛之象，治法當(dāng)以里虛為主：如氣營不足，當(dāng)用養(yǎng)營益氣之法，如桂枝新加湯。如陽氣虛衰，則用溫陽補虛之劑，如附子湯。若辛溫發(fā)汗，則犯虛虛之戒，不可濫用，義頗昭然。又“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”?！巴鲅也豢珊?，發(fā)汗則寒而振”。“病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐”８３～８９條數(shù)條，或?qū)訇幪?，或?qū)訇柼摚蜿庩柧闾?，都是表證兼挾里虛，治法禁汗。中心大意，略同于此。再以陽明病為例：如陽明氣分熱證，主證多為壯熱多汗，煩渴引飲。然有“陽明病，法多汗，反無汗。其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”（１９６條）。此以患者雖屬陽明熱證，而久病氣虛，氣不化津，無津不能作汗，故出現(xiàn)有汗如蟲行皮中狀，治法當(dāng)以扶益元氣充養(yǎng)津液為主，雖是熱證，不可專用寒涼清熱之法矣。若陽明燥熱成實，其主證多外見潮熱，內(nèi)有不大便。故不大便、發(fā)潮熱最為辨證眼目，然當(dāng)綜合全部脈證細辨為是。如“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”（５６條）。此證不大便六七日，似為陽明府實，當(dāng)與承氣湯類通下之法。惟其小便清，知其里熱未著，則此不大便當(dāng)由表證影響腸胃功能失常所致。故當(dāng)以頭痛有熱等證為主，治法宜用調(diào)和營衛(wèi)法使表解而里自和。又有“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”（２２９條）。“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解”（２３０條）。此兩條當(dāng)屬陽明和少陽合并之病。由于少陽表證未罷，陽明里熱結(jié)實，尚在未形成階段，雖有不大便、發(fā)潮熱，還當(dāng)以少陽病為主，故主用小柴胡湯，以舒展樞機和解表里。又有陰寒燥結(jié)酷似里熱結(jié)實之證，亦可出現(xiàn)不大便，或發(fā)燥熱，又當(dāng)以陰寒證候為主，更不可濫用攻下之法。如“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可攻之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，……若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦”（２０９條）。蓋陽明胃中虛寒，致使脾之轉(zhuǎn)輸功能失職，亦可形成不大便，而具有先硬后溏所謂陰結(jié)之象。李氏從臨證觀察，亦有虛陽外露，而見潮熱。此證若誤第三卷１８２用攻下之法，必致使脾胃中氣更虛，氣逆而噦，而成危重之證。
（３）治有常法，亦有變法：六經(jīng)治療大法，通常貫串著常與變兩種形式：例如太陽表病，治法當(dāng)因勢利導(dǎo)，使病邪外透而解，一般使用汗法。所謂“其在皮者，汗而發(fā)之?！保ā端貑枴り庩枒?yīng)象大論》）但汗法的具體運用，又有種種區(qū)別。如傷寒無汗不得用桂枝湯，中風(fēng)汗出不得用麻黃湯。故曰：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也”（１６條）。然在一般與特殊的病變狀況比較之下，治療原則既有常法，又有變法；既有定法，更有活法。如“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”（５７條）。是又不必泥于傷寒，中風(fēng)之說矣。太陽表病如兼里虛，治法或解表溫里并用，或先救其里，后解其表。是又常法中有變法，定法中有活法矣。陽明里實，使用下法。仲景對下法施用，頗為審慎。如調(diào)胃承氣湯的服法，一般以“溫頓服之”為主。亦有根據(jù)病情，“若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”（２９條）之法。大承氣湯峻下熱結(jié)，屬陽明攻下之法。如“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之”（２０４條）?！瓣柮鞑?，心下硬滿者，不可攻之”（２０５條）等等。所謂可攻與不可攻，一般都是針對大承氣方而說。然陽明府實，證未顯著，病情尚在疑似之間，恐有燥屎，有欲用大承氣，先則少與小承氣試探之法。然有陽明燥實，陽熱亢盛，陰液潛消，值病甚重其勢又急，則又當(dāng)放手急下，不必徘徊瞻顧，故又設(shè)有陽明、少陰六急下證之瀉陽救陰之法。少陽受病，使用和法，通常而有汗吐下三禁。但在少陽兼有表證，用柴胡桂枝湯，或小柴胡湯去人參加桂枝，則是和解與解表并行之法。若兼有里實，則用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯，又是和解通下雙解之法。更有少陽病兼里虛，有先與小建中湯，后與小柴胡湯，先補后和之法。至于三陰虛寒，使用溫法，亦須知其常，達其變。例如四逆湯為治少陰病陽虛陰盛證主方。其主證如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之”（３５４條）。“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”（２２５條）?？梢哉f明虛寒下利，脾腎陽微，正宜用此補火燠土、回陽救逆之法。然而太陰篇云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條）。考太陰臟寒，法當(dāng)溫中，主方當(dāng)用理中湯（丸）。四逆湯為治少陰虛寒回陽救逆之法，今云“宜服四逆輩”，何也？蓋一個“輩”字，正如《金匱》肝病實脾之義略同，在脾腎功能互有緊密聯(lián)系。太陰病輕，少陰病重，正恐病勢由輕而向危重方面轉(zhuǎn)化也。更有“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”（３２３條），極寓深意。因少陰病脈來沉而微細無力，其為陽衰陰盛證象顯然，雖無吐逆下利之證，其病變后果實不可測，故當(dāng)急用急溫之法，以溫補脾腎，回陽救逆，此條載于少陰三急下證之后，可證仲景示人救陰救陽兩大法門，皆當(dāng)重視，用之不可稍緩。凡此可知六經(jīng)的治療大法，常法中復(fù)有變法，定法中更有活法矣。
５論合病與并病證治六經(jīng)之病，據(jù)臨床實際驗證：單純者少，復(fù)雜者多；正病典型者少，合病并病居絕大多數(shù)。
《傷寒論》載合病七條，并病五條。以下總結(jié)六經(jīng)病合病、并病證治規(guī)律，供深入研究仲景學(xué)說者參考。
（１）合?。汉喜〉囊饬x，即一經(jīng)以上，數(shù)經(jīng)的證候不分先后同時出現(xiàn)，叫做合病。如“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”（３２條）?！疤柵c陽明合病不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”（３３條）。上兩條的嘔、利已涉及陽明，但主方用葛根湯，以方測證，必以頭項強痛、惡寒發(fā)熱無汗等表證為主，故以解表為主法。又“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”（３６條）。此證是寒邪束表，肺胃之氣不得宣降，有傳入陽明的可能，但病勢重心仍在太陽第三卷１８３之表。其喘則胸滿與陽明腹?jié)M而喘不同，故云不可下，宜麻黃湯。再有“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”（１７２條）。此是表邪已解，里熱下利。其主癥當(dāng)有發(fā)熱口苦，利下臭穢，肛門灼熱，小便短赤，或腹中拘急作痛，脈弦數(shù)等。故用黃芩湯微苦酸寒之劑，以清熱堅陰止利為治。又“陽明少陽合病，必下利，……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”（２５６條）。此條用大承氣湯治下利，則此下利當(dāng)屬熱結(jié)旁流之類，必有腹?jié)M硬痛拒按，便而不爽，小溲黃赤，舌苔黃燥等實熱證象可憑，否則不可濫用。此外，三陽合病兩條：一為“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿?！糇院钩稣撸谆髦保ǎ玻保箺l）。此云三陽合病，實則陽明氣熱偏盛，故用白虎湯以獨清陽明里熱。若“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”（２６８條）。此是具有三陽合病之脈，其下為里熱偏重而致神昏盜汗，但未提出明顯之治法。從以上數(shù)條來進行分析，同一合病下利，有從表發(fā)汗而解者，有從里通下而愈者，亦有純以清熱止利為治?？梢姾喜≈委煷蠓?，仍當(dāng)側(cè)重以主證為重。
（２）并?。阂唤?jīng)證候未罷，而又陸續(xù)出現(xiàn)另一經(jīng)證候的，叫做并病。如“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆；如此可小發(fā)汗?！保ǎ矗笚l）此條主用小發(fā)汗，自是太陽表證未罷，陽明里熱未盛之治法。若“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”（２３０條），則是二陽并病，表證已罷，燥實證重的治法。又太陽少陽并病三條，一為“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗……”（１４２條）；一為“太陽、少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”（１７１條）。上二條所載證候略同，因病位重在太、少二經(jīng)經(jīng)脈，故均主用刺法以宣泄其邪。
論其禁例，一則禁汗，一則禁下，是互文見意筆法，亦即太、少并病不可汗下之義。惟“太陽、少陽并病，而反下之，成結(jié)胸；心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩”（１５０條），則是太、少并病，誤用下法，脾胃陽氣大傷，已成危重之證。綜上所述并病治法，在二陽并病中，如表證未罷，里證未盛，則用小發(fā)汗法；如太陽表證已罷，純屬陽明腑實，則用下法。其太陽、少陽并病，治用刺法，并禁汗、下，亦寓太少并治之義。凡此都是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之范例。
（３）三種證型：《傷寒論》六經(jīng)，從發(fā)病的起因，病變發(fā)展趨勢的整個過程及其階段性來進行嚴(yán)格分析：合病、并病中，有的具有合病并病之名，而無合病并病之實，如合病條用麻黃湯、白虎湯，并病條用大承氣湯等，皆是其例。實則大論三百九十七條中，合病、并病病例最多，故亦有無合病并病之名，而有合病并病之實者。其合病、并病交錯出現(xiàn)之病況，用六經(jīng)結(jié)合八綱理論來辨析，綜合論之，大抵約有三種證型：一為陽與陽合之合并病，如“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”（１４６條）。此條發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，是太陽輕證；微嘔，心下支結(jié)，是少陽輕證，當(dāng)屬太、少合病證類型，故用太、少兩解之治法。
又“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾……大實痛者，桂枝加大黃湯主之”（２７９條）。似即太陽、陽明并病，故用解肌兼通下之法?！瓣柮鞑。l(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”（２２９條）?！瓣柮鞑?，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”（２３０條）。上兩條發(fā)潮熱，不大便，是陽明證。胸脅滿而嘔，為病屬少陽。惟大便溏，小便自可，舌上白苔，則必陽明熱證尚未形成階段，故主用和解一法，亦即少陽、陽明合病獨取一經(jīng)之治法。其“陽明中風(fēng)，脈弦浮大……”（２３１條）。此云陽明中風(fēng)，若以脈賅證，似屬三陽合病之例，故治法亦偏向一經(jīng)，而云“可與小柴胡湯”，或“與麻黃湯”（２３２條）。再有陰陽相合之合并病，如“太陽病，外證未除第三卷１８４而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”（１６３條）。此云表里不解，主用溫中解表之法，則所謂表證當(dāng)是太陽未除；因誤下后脾陽受傷，不能運化水谷精微，自屬太陽臟寒下利，亦即太陽、太陰合并病之證型?！吧訇幉。嫉弥?，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”（３０１條）。“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也”（３０２條）。此兩條少陰陽虛而兼反發(fā)熱表證，故用溫陽解表雙解之法，亦即太陽少陰合并病之治法。又“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”（３５１條），則是厥陰血虛而寒郁于表，用當(dāng)歸四逆湯以活血復(fù)脈，溫經(jīng)通陽，似可列于厥陰、太陽合并病之例。至于陰與陰合之合并病，大論原文似不多見。然據(jù)“自利，不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條），此條仔細推究，與“下利清谷，不可攻表；汗出必脹滿”（３６４條）；“下利腹脹滿，……先溫其里，……宜四逆湯”（３７２條）等當(dāng)屬太陰、少陰合并之病。又“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死”（３４５條），等等，皆屬三陰虛寒下利，陰盛而陽不復(fù)，形成陰陽離決精氣乃絕之逆證。
（４）五種治法：關(guān)于合病、并病的治法，后人有合病重在一經(jīng)，并病數(shù)經(jīng)兼顧之說，自得其要，但不全面。實則合病治法亦有兼顧其次者，如葛根湯、黃芩湯因嘔則加半夏、生姜等是。并病亦有獨取一經(jīng)者，如２２０條之用大承氣湯是也。李氏擬對于合病并病治法，混合歸納，約為下列五種：一為突出治其主證而不問其余。如主證既除，則所伴是次要之證，亦得悉解。上面所舉陽明病主用小柴胡湯兩例，及合病條用麻黃湯、白虎湯等是。二為治其主證而宜兼顧其次者，如桂枝人參湯證，用理中以溫中為主，而加一味桂枝后下以解表。三為合并之病，權(quán)衡其輕重相等，則同治之法，自無孰輕孰重之殊。如柴胡桂枝湯雙解太少之邪，麻黃附子甘草湯溫陽解表，以治少陰陽虛而兼表證皆是。四是合并病有輕重緩急之分，則治法自有先后緩急之異。
如“先與四逆湯，后與桂枝湯”（參見９１條，３７２條）等條，可體會其意。五為合并之病，一般有先治原發(fā)病，后治續(xù)發(fā)病者，如“陽明病，脈遲，……若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也……”（２０８條）。此與下“宜桂枝湯”（２３４條）脈證相同，有“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外……”（１０６條）之義，亦是合病并病治法之一種。
合并并病之說，大論創(chuàng)之，柯氏啟之。李氏擬掇拾其大義，闡發(fā)其幽微，以其六經(jīng)學(xué)說，廣為世用。
６標(biāo)本學(xué)說之應(yīng)用標(biāo)本之說，首先見于《素問·標(biāo)本病傳論》及《靈樞·病本篇》（下引《內(nèi)經(jīng)》原文均見此二篇），對于抓疾病證候之主次，定治療方法之先后，用于臨床實際中自有一定價值。《傷寒論》六經(jīng)證治大法：如病在太陽之表者汗之；病入陽明之里，熱者清之，實者瀉之；病在少陽，則以和解為主。若病入三陰，太陰脾虛臟寒，治法直當(dāng)溫中；少陰虛寒，宜用扶陽抑陰，如屬虛熱，則宜育陰清熱法等等。對于標(biāo)本，似無明文可稽。但在病機復(fù)雜、證候多變的情況下，其總的治療原則，又有先治、后治、緩治、急治、并治、獨治等種種不同。試為探索其義理，則與《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本之說，有相符合者。今特闡述于次，以明仲景撰用《素問》之旨，以供深入研究仲景學(xué)說者之參考。
（１）先病為本，后病為標(biāo)：關(guān)于《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本的涵義，自王啟玄以下，如姚止庵、馬玄臺諸家皆未確指，惟謂“標(biāo)者病之后生，本者病之先成，此乃病體之不同也”，蓋即“先病為本，后病為標(biāo)”之義。獨錢塘張志聰、高士宗師弟，據(jù)三陰三陽之六氣以釋標(biāo)本，而其說又互有小異。今考《內(nèi)經(jīng)》原文中有“先寒”、“先熱”之詞，是六氣自寓其中。又載有“先泄”、“先中滿”等病，則推究標(biāo)第三卷１８５本所含之義，似又不僅局限于此。且《內(nèi)經(jīng)》固謂：“夫陰陽逆從標(biāo)本之道也，小而大，言一而知百病之害。少而多，淺而博，可以言一而知百也?！詷?biāo)與本，易而勿及”。則標(biāo)本學(xué)說，當(dāng)為探討多種疾病證治的一般規(guī)律與共同規(guī)律的總的概括，今仍本諸先病為本后病為標(biāo)之義，以著重研究在《傷寒論》中的具體應(yīng)用。
（２）先治其本，后治其標(biāo)：《內(nèi)經(jīng)》云：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先熱而后生病者治其本……”等，據(jù)先病為本后病為標(biāo)之義，治療法則一般是先治其本，后治其標(biāo)?！秱摗愤\用標(biāo)本學(xué)說于具體六經(jīng)病候中，如“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也。若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆。若先下之，治不為逆”（宋本９０條）。因六經(jīng)病證，多由初犯太陽之表，而后及其里。故其治療大法，則是先治其表，后治其里。此與先治其本的意義類似。但在疾病特殊的情況下，亦有先里后表的治法，是與急則治標(biāo)的治則略同。此條用汗下而說明表里先后緩急的治療原則，自與《內(nèi)經(jīng)》的標(biāo)本大義，正相合拍。此外，如“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”（１６４條）。此是傷寒大下后邪熱內(nèi)聚心下而為痞，但惡寒發(fā)熱等表證仍在。治法先解表，后攻痞，是與“先寒而后生病者治其本”略同。又如“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”（１０３條）。此是太陽表病過經(jīng)而傳為少陽病，因誤下津液受傷，火燥相合，而有熱實證象。但少陽病仍在，故先與小柴胡湯。如不愈，后與大柴胡湯，以和解少陽兼通下結(jié)熱為治。另有“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之”（１００條）。此條患者當(dāng)是素有中焦虛寒又患有傷寒少陽病。治法側(cè)重先宜建立中氣，溫養(yǎng)氣血，以培中虛之本；如病不愈，后用和解法以治少陽之標(biāo)。以上三者都是先治其本后治其標(biāo)之范例。
（３）急則治標(biāo)，緩則治本：《內(nèi)經(jīng)》云：“先熱而后生中滿者治其標(biāo)”，“先病而后生中滿者治其標(biāo)”，“小大便不利治其標(biāo)，小大便利治其本”。蓋病候有標(biāo)本之分，病勢有緩急之殊，則治法自有先后之異?？疾葑顬閲?yán)重而急，無過于中滿、大小便不利數(shù)者而已。故列舉此類證候，以明治法，當(dāng)急其所急，而應(yīng)緩其所緩者。后人循此義理，推究治則，而衍為急則治標(biāo)緩則治本之說。六經(jīng)病中，不僅有此類似病例，而且所舉證候如中滿，大小便不利，亦與《內(nèi)經(jīng)》有相切合者。如“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯”（３２２條）?！吧訇幉。岳逅?，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”（３２１條）。少陰津液干涸，本不應(yīng)下，但因腑實證急，故又宜急下。又如“傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”（３８０條）。
此條腹?jié)M是實熱積于中，噦逆是胃氣逆于上。如大便不通，當(dāng)用通下結(jié)熱法。如小便不利，則用導(dǎo)火通利法，皆是實熱重證治法。以上所舉為實熱重證，若虛寒危急之證，亦有不乏其例。
如“下利腹脹滿，……先溫其里，……溫里宜四逆湯”（３７１條）。此與“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”（３６３條），皆屬三陰虛寒脾腎陽微危重之證，雖有表證，當(dāng)以救里為急。凡此據(jù)后病為標(biāo)之義，皆可屬于急則治其標(biāo)之例。
（４）本而標(biāo)之，標(biāo)而本之：《內(nèi)經(jīng)》云：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)。病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本”。此處所舉標(biāo)本，自寓先病后病之義。說明如病發(fā)而病邪勢盛，屬于實證，當(dāng)以祛邪為主，一般可采取“本而標(biāo)之”的治法。六經(jīng)病中，如“太陽不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，……其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻第三卷１８６之，宜桃核承氣湯”（１０６條）。此是實熱有余之證，故可采用本而標(biāo)之的治法?！秱摗分写祟惒±醵?。如前段所舉先解表，后攻痞；解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯及“陽明病，脈遲，……若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯”（２０８條）等等皆是。反之，如病發(fā)而正氣不足，屬于虛證，則應(yīng)以扶正為主，宜采用“標(biāo)而本之”的治法。如“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯”（９１條）。此條傷寒表證身疼痛是原發(fā)病，是本?。幌吕骞炔恢?，是誤下后續(xù)發(fā)病，是標(biāo)病。下利清谷是脾腎陽氣衰微，不能腐熟水谷，運化精微，病勢急危而重，故當(dāng)采取病發(fā)而不足，標(biāo)而本之的治法。按此段說明當(dāng)詳審病體之有余不足以決定治法。與上兩段先本后標(biāo)、急則治標(biāo)之義，既有聯(lián)系，又有區(qū)別。應(yīng)當(dāng)靈活掌握，互相參用。舉例言之，如蓄血重證，“表證仍在”（１２４條），近似病發(fā)有余，亦當(dāng)用抵當(dāng)湯以破血去瘀，仍是急則治標(biāo)的治法。又如“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”（１６３條）。本條治法雖偏重于里，略同于病發(fā)不足，但溫里解表，義取雙解，畢竟是標(biāo)本同治之法。
（５）謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之：《內(nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨行”。此在申述疾病標(biāo)本之先后，察病勢之輕重緩急，審病體有余不足之后，綴此數(shù)句，似含總結(jié)上文之義。
王冰注：“間，謂多也，甚，謂少也”，甚是。所謂“以意調(diào)之，自當(dāng)賅有治法，亦即間者并行或甚者獨行之謂”。但在先病后病錯綜復(fù)雜的證候中，多與少只是相對而言。例如在六經(jīng)合并病中，審其證候之寒熱，邪正之虛實等，有明顯傾向于主要的一種，即突出使用一種治法，治其獨盛之病。如合病中用麻黃湯、葛根湯之解表發(fā)汗，白虎湯獨清陽明經(jīng)熱，并病中如用大承氣湯以峻下熱結(jié)，推而廣之，有表證而用四逆湯以回陽救逆等數(shù)條，均略同于“甚者獨行”之治法。再者，六經(jīng)之病，在病機復(fù)雜的情況下，多出現(xiàn)有虛實相兼寒熱夾雜之證，則治法自宜全面兼顧：如附子、半夏、生姜、甘草四瀉心湯及黃連湯等之寒溫并用。小柴胡加芒硝湯、柴胡加龍牡湯之攻補兼施。柴胡桂枝湯治少陽兼表不解，治法采取和營衛(wèi)以解太陽，利樞機以治少陽。麻黃附子細辛甘草湯溫陽解表，治少陰病反發(fā)熱等等，都與“間者并行”之義略同。惟王注又謂：“多，謂多形證而輕易。少，謂少形證而重難也?！贝苏f似覺欠妥。蓋間雜之證，有重而難者；較為獨盛之證，亦有輕而易者。如太陽傷寒大青龍證之重于麻黃湯證，而少陽小柴胡證自較大柴胡為輕也。
《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本學(xué)說，得到《傷寒論》進一步推衍和具體運用，掌握病有標(biāo)本治有先后等規(guī)律，對待病機之千變?nèi)f化，充分運用于臨床之中，是有重要實際意義的。
７析六經(jīng)證候傳與不傳六經(jīng)分證，其病機變化是錯綜復(fù)雜的，其證候表現(xiàn)形式是多種多樣的。在復(fù)雜的病變之中，《傷寒論》根據(jù)證候交替此起彼伏之特點，有“傳”與“不傳”、“轉(zhuǎn)屬”、“過經(jīng)”、“轉(zhuǎn)系”、“轉(zhuǎn)入”等等說法。李氏之意不擬由說法上找問題，而應(yīng)從證候中尋癥結(jié)。故今只取“傳與不傳”為標(biāo)題，以試探六經(jīng)證候變化之規(guī)律。這對疾病的診斷與治療，具有重要實際意義。
（１）傳與不傳：《傷寒論》在太陽病提綱及中風(fēng)、傷寒之后，緊接著提出：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”（４條）?！皞?，陽明少陽證不見者，為不傳也”（５條）。此是申述太陽表病有傳與不傳之別，并以辨明《素問·熱論》一日巨陽、二日陽明等之非。蓋表病傳與不傳，當(dāng)憑現(xiàn)有的脈證，不可拘泥于日數(shù)。且疾病之傳變與第三卷１８７否，從病因機理綜合分析，實取決于病邪（致病因素）的微甚，正氣（體質(zhì)及抗病能力等）的盛衰，治療當(dāng)否，以及護理是否適宜，患者有無宿疾等等。如患者正氣較旺，病邪輕微，雖得表病，亦不內(nèi)傳。故曰：“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”（２７０條）。若在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，治療失當(dāng)，則證候多變，病勢易于內(nèi)傳。故太陽中下二篇，誤用汗吐下后轉(zhuǎn)為變證條文，實占絕大多數(shù)。又有服桂枝湯，“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫復(fù)令一時許，遍身，微似有汗者益佳”。若護理失宜，汗出如水流漓，此在陽虛之體，則易漏汗亡陽，如桂枝加附子湯證；若屬陽盛之體，汗出過多，又能形成熱盛傷津，如白虎加人參湯證。又如陽明蓄血證，病因“本有久瘀血”（２３７條）。陽明燥屎證，以“本有宿疾有關(guān)”。是某種疾病之形成，又與宿疾有關(guān)。綜上所述，是知疾病傳與不傳，實決定于多方面。太陽表病不傳的類型約有兩種：一則如“太陽病，頭痛，至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”（８條）。此是表病多日，正氣漸復(fù)，病邪勢衰，證候減輕，已屬自愈之象。亦有病勢雖不內(nèi)傳，而始終仍稽留于太陽之表者。如“太陽病，脈浮緊，無汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗，……麻黃湯主之”（４６條）者是。又如“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。
設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯”（３７條）。此條當(dāng)分三小段解釋：首段述外已解的脈證，當(dāng)是病勢已退正氣未復(fù)之象，與上述自愈條的病理機制略同。末段“脈但浮者，與麻黃湯”，則與４６條中心大意類似。說明表病多日，邪病多留連于表，病勢并未內(nèi)傳。但因表寒實證確實存在，故仍用解表發(fā)汗之法。次段“設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”，則是表病內(nèi)傳入里，由太陽而轉(zhuǎn)入少陽，故可用和解樞機之法。詳情并在以下項目范圍內(nèi)討論。
（２）六經(jīng)相傳：人身是一個統(tǒng)一的有機整體，全身經(jīng)脈相貫，氣血流通。故局部有病，往往與全身有緊密聯(lián)系。例如太陽主人身最外層，為六經(jīng)之大表而統(tǒng)攝營衛(wèi)。凡六淫外邪自表而傳入于里，各經(jīng)皆可受病。故后人以太陽病為例，而有循經(jīng)傳（太陽傳陽明）、越經(jīng)傳（太陽傳少陽）、誤下傳（太陽傳太陰）、表里傳（太陽傳少陰）、首尾傳（太陽傳厥陰）等不同名目。但表病內(nèi)傳的規(guī)律，一般有從陽從陰之別。如病邪勢盛，正氣充實，正邪交爭，則容易轉(zhuǎn)屬為陽證，故陽盛易入二陽之腑，如“太陽病，發(fā)汗后，……若脈浮，微熱，消渴者，五苓散主之”（７１條），是病邪由表而入于太陽之腑，寒水蓄于膀胱，陽氣不得施化，所謂“有表里證”（７４條）故用五苓散，以外散表寒內(nèi)利水道為治也。若“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”（２６條）。此是表病汗后，津氣受傷，邪從陽明燥熱之化，故主治以涼胃清熱益氣生津之法。
又有“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”（２４８條），則是表邪化熱入里，胃燥成實，故主以和胃瀉熱之法，而用調(diào)胃承氣湯。其“三陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”（２２０條）。此因二陽并病，太陽證罷，邪熱盡歸于陽明之里，腑實燥結(jié)之證，比較突出，故主用峻下熱結(jié)之法。若表病入里，由太陽而轉(zhuǎn)入少陽，樞機不利，則當(dāng)施用和解之法。如“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”（２６６條）即是其例。亦有患者在同一表病的基礎(chǔ)上，如正氣虛衰，病邪勢盛，陰盛陽微，其表病容易轉(zhuǎn)屬為陰證，故陰盛易入三陰之臟。如“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯”（９２條）。此條是承上條而來，發(fā)熱頭痛，身疼痛，是表寒證。脈反沉，是里虛脈，以脈括證，自當(dāng)有上條“下利清谷”之主證在內(nèi)。故治法以救里為急，而用回陽救逆之四逆湯，亦與“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”（３２３條）同義。另有“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不第三卷１８８解者，桂枝人參湯主之”（１６３條）。此是太陽表病誤下，導(dǎo)致中虛臟寒，病屬表里不解，而里虛寒證重，似當(dāng)列為太陰病之例。疾病的發(fā)生發(fā)展和變化，不離陰陽消長邪正進退之機，太陽表病如此，其他各經(jīng)亦然。如“服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”（９７條）。此條當(dāng)是火燥相合，由少陽而轉(zhuǎn)屬為陽明病之例。又有“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條）?？继幉≈鞣綖槔碇袦ㄍ瑁Ｈ羲哪鏈珵榛仃柧饶嬷鞣?，當(dāng)屬少陰范疇。此云“宜服四逆輩”，正與《金匱》肝病實脾之旨略同，惟恐病勢由輕而重，由太陰而轉(zhuǎn)入少陰之意。
另如厥陰寒厥、戴陽等證，宜用四逆、白通湯等之回陽救逆法者，當(dāng)亦與少陰病虛寒有關(guān)。
（３）表里相傳：此外，三陽三陰之間，表里出入，最能影響病勢相傳與相互轉(zhuǎn)化。故《內(nèi)經(jīng)》有“病一日則巨陽與少陰俱病”、“二日則陽明與太陰俱病”、“三日則少陽與厥陰俱病”（《素問·熱論篇》）之說，可謂已發(fā)其端。近人惲鐵樵先生據(jù)柯琴及日·醫(yī)喜多村之見，鮮明地指出：“實則太陽，虛則少陰；實則陽明，虛則太陰；實則少陽，虛則厥陰。”最具卓識，而有創(chuàng)見。蓋六經(jīng)病證傳變之規(guī)律，既有一般普遍性，如上文所述有從陽從陰之別，又有各自特殊性。此則表里相傳及疾病在表里之間的相互轉(zhuǎn)化，至關(guān)重要。例如“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之”（８２條）?！鞍l(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”（６９條）。據(jù)上兩條可知表病汗下之后，最易引起心腎陽氣虛衰或寒水內(nèi)泛等變證。故少陰里虛寒證，多見于太陽一篇，由此可見太陽少陰表里關(guān)系的重要性。又如“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。不硬者，不可與之，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦”（２０９條），是陽明誤用攻下，導(dǎo)致中虛臟寒，而病入太陰，亦可說明陽明太陰證候類似，最易混淆，故病之屬實屬虛，必須仔細審辨。惟少陽病傳入厥陰之證，論中尚無明文可以稽考。反之，如“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便硬者，為陽明病也”（１８７條）。此是太陰濕從燥化，而轉(zhuǎn)屬為陽明病之證。若“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”（２９３條），當(dāng)是臟邪還腑，由里出表，由少陰而外達太陽之征象。又如“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”（３９７條）?？夹〔窈鷾芎徒馍訇?，宣展樞機，為少陽主方。此條見于厥陰篇，根據(jù)注家解釋，似可屬于厥陰轉(zhuǎn)出少陽之證。蓋陽證入陰，是病邪深入于里，病勢發(fā)展迅速，病候較重，也就是病機向壞的方面轉(zhuǎn)化，故其病為進；若陰證轉(zhuǎn)陽，病邪由里出表，病勢轉(zhuǎn)為緩和，病候較輕，是疾病有向愈之機，故其病為退。
（五）傷寒方可治雜病論讀《傷寒論》，必須認(rèn)識到傷寒方不僅可治傷寒（廣義），而且可治某些雜病并廣泛涉及到內(nèi)外婦兒各科范圍。茍能深明此理，通達要妙，將傷寒方廣泛運用于臨床之中，做到理論與實踐之統(tǒng)一，自能處理裕如，應(yīng)變無窮?？肌秱摗?、《金匱》兩書，原名《傷寒雜病論》（見仲景自序），在宋以前，本是一書。故唐·王燾《外臺秘要》所載今本《金匱》條文，云出“仲景《傷寒論》”；所載之方，云“此仲景《傷寒論》方也”。是仲景之書，本傷寒雜病合論之旨，所載之方，自可適用于雜病。今從仲景全書中，探索二者共同之機理，推行傷寒方可治雜病之方法，并從臨床實踐中，加以證實，殊有必要。
１從《傷寒論》中，闡明傷寒方可治雜病之機理第三卷１８９《內(nèi)經(jīng)》談病機，有以六氣而言者，有以臟腑而言者，說見《素問·至真要大論》。傷寒注家亦有六氣為本，三陽三陰為標(biāo)，臟腑為本，經(jīng)絡(luò)為標(biāo)之說。故審察病機，循此而探索傷寒方，可治雜病之理，自寓求本之義。先以六氣言之，如《傷寒論》中，用桂枝湯治中風(fēng)，麻黃湯治太陽傷寒，此為在表風(fēng)寒而言。若理中湯、丸治太陰臟寒，附子湯治少陰陽虛而寒，自屬里寒，至于四逆湯治純陰無陽，通脈、白通二方治格陽、戴陽，則屬里寒重篤之證。熱與寒相對，如葛根芩連湯治表里皆熱，白虎湯治陽明獨盛之熱，三承氣湯以通下為法，則是治陽明有形之燥熱矣。濕與燥相對，茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯，為治陽明濕熱發(fā)黃，自可于太陰病中理中、四逆輩求之。然此云六氣，多側(cè)重于外來致病因素而言。若軀體內(nèi)部機能失調(diào)，亦可產(chǎn)生六氣之化。如脾腎陽微，可致內(nèi)寒；脾虛失運，多成內(nèi)濕；液燥津枯，陽熱生熱，治則自可參照太陰、陽明溫清等法。至于厥少陰虛陽亢，生風(fēng)動火，仲景法似未備，然推而廣之，柔潤滋填、涼肝熄風(fēng)之法，如黃連阿膠、加減復(fù)脈諸方；火為元氣之賊，古人并有六氣皆從火化之說，證之臨床，火病多見，自是事實。仲景方中，如三黃瀉心，治心、胃亢盛之火，白虎、竹葉治陽明胃燥之火，柴胡龍牡治肝膽逆沖之火，黃連阿膠治少陰陰虛陽亢之火。凡此不僅為傷寒立法，設(shè)雜病病機，有同于此，亦當(dāng)可為借鑒也。
次談病機屬于臟腑者，首先論肺：肺病不見于太陰病篇，古今注家嘖有煩言，實則肺系病變最多，凡六經(jīng)皆可涉及。蓋肺為華蓋，位居上焦，司呼吸，主一身之氣，其變動為喘咳。肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，故太陽傷寒表實“無汗而喘者，麻黃湯主之”（３５條）。若外寒里飲，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳……或喘者，小青龍湯主之”（４０條）。中風(fēng)表虛自汗，或挾宿飲，肺衛(wèi)失宣，亦可引起喘逆。如“太陽病，下之微喘者，桂枝加厚樸杏子湯主之”（４３條）。“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”（１８條）。又有外邪入里，肺熱壅盛，失其清肅宣降之令，而為喘逆，如“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”（６３條）?！秲?nèi)經(jīng)》論咳，有“聚于胃，關(guān)于肺”（《素問·咳論》）之說。故“陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛”（１９７條）?！瓣柮鞑?，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛”（１９８條）。前者為胃寒飲逆，即陽明中寒證；后者風(fēng)熱上干，是陽明風(fēng)熱證?？勺C肺胃之氣，一脈相通，胃失和降，一干肺系清肅之令，無論虛寒實熱兩途，皆能而為咳為喘者如此?！疤柌。鹬ψC，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”（３４條）。此是腸熱下利，里熱上擾，肺失清肅，而為喘逆，與表邪致喘者有殊。可見肺與大腸相為表里之說，證之病候，確有所據(jù)。少陽病有往來寒熱等五主證，其或然七證有“若咳者”，方用小柴胡湯“去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜”（９６條），此與四逆散證“其人或咳”（３１８條）加五味子、干姜，用意略同。蓋寒飲咳喘，法宜辛溫宣降，仲景每以細辛與干姜、五味子同用。此二者一是少陽樞機不利，一是厥陰肝郁氣滯，少陽主火化，厥陰從中見，木反侮金，犯肺致咳，雖挾寒飲，亦不宜細辛辛散，以免動風(fēng)助火之嫌?？梢娊?jīng)方用藥，或加或減，均有法度。太陰病以腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛等為主證，脾虛臟寒，似與肺之關(guān)系不大。然脾氣散精，上歸于肺，脾失運化，聚為寒飲，結(jié)于心下，而為咳喘，如小青龍湯必用干姜溫中化飲為主，足證兩太陰關(guān)系密切。仲景將肺系病變已詳述于太陽篇，故不再見于太陰篇也。少陰病陽虛寒化，水寒泛溢，“其人或咳”（３１６條），如真武證；“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之”（３１９條），則是陰虛熱化，水熱相結(jié)。蓋腎為水臟，肺主氣，為水之高源，腎水上逆，子盜母氣，故無論寒化熱化，均能導(dǎo)致肺病而為咳喘。
第三卷１９０心為火臟，主血、主脈，又主神志疾患。心在左乳下，正當(dāng)虛里處?！秲?nèi)經(jīng)》謂“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”（１７７條）。此是陰血虛而不得濡潤，陽氣虛而不能煦化，故見心悸之證，結(jié)代之脈，法以通陽復(fù)脈育陰濡潤為治。
若“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”（６４條），則是心液外泄，心陽大虛，故叉手自冒，欲得外衛(wèi)。可見中醫(yī)診法，虛則喜按，實則拒按，自是不磨之論，故治用辛甘化陽甘溫益氣之法。若進一步心陽外越，神明不安，不僅煩躁，甚至驚狂，則甘溫鎮(zhèn)澀之法，如桂甘龍牡、桂枝救逆湯方意，又宜采用。另外，心病多是火熱之證，如“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得眠，黃連阿膠湯主之”（３０３條）。此是心火太亢，腎陰枯竭，治宜補水瀉火，如黃連阿膠湯，正是對證之方。
脾位居中焦，主運化水谷，散布精微。太陰病以腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛為主證，病機為脾虛臟寒，治法主用溫中，故曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條）。“若發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”（６６條），則脾虛氣滯濁氣上逆之證。其證重在腹?jié)M而吐，與上條側(cè)重下利者有異，故用扶脾益虛破氣導(dǎo)滯之法，亦即補虛與破氣并用之法。若中焦脾虛，寒濕郁滯，致使肝膽疏泄功能失常，膽汁溢于全身，因而發(fā)黃。但此與陽明濕熱發(fā)黃有本質(zhì)的不同，是為寒濕發(fā)黃。
腎位居下焦，為人身真陽真陰之本。少陰病以脈微細但欲寐為提綱，直是陽虛寒化之證。
如陽氣衰疲，寒濕凝滯，證見身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，背惡寒，口中和，脈沉，是附子湯證，即無熱惡寒之證；有陽氣虛衰，水寒泛溢，證見腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，是真武證；若大汗大下利而厥冷，或下利清谷，為純陰無陽，是四逆湯證；有下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，證為格陽，是里真寒而外假熱，為通脈四逆證；若下利，脈微，面色赤，證為戴陽，是下真寒而上假熱，為白通證。前證見下利不止，厥逆無脈，干嘔心煩。病機為陰寒盛于下，虛陽擾于上，當(dāng)于姜附回陽救逆主藥中，參入人尿、豬膽汁咸寒苦降，是為從治之法，并寓對證而治之義。然少陰病初起，陽虛不甚，見反發(fā)熱，無汗，脈沉，用溫陽解表兩解之法，如麻附細辛、甘草湯類是也。至于少陰病，心中煩，不得眠，是腎水竭于下，心火亢于上，用黃連阿膠湯，取滋陰降火之法以治；有下利咳而嘔渴，心煩不得臥，是少陰陰虛水氣內(nèi)結(jié)之證，宜用豬苓湯以育陰利水；若利久傷陰，證見下利咽痛，胸滿心煩，用豬膚湯，取滋陰和中之法，亦即精不足者，補之以味之治法。以上三者，直是少陰陰虛熱化證類矣。
肝主藏血，主疏泄。肝脈循胸脅，屬肝，絡(luò)膽，挾胃，貫膈，循陰器，抵少腹，上與心火相接，下與腎水為鄰。故厥陰肝經(jīng)受病，最易導(dǎo)致脾胃功能失常，而為寒熱錯雜上熱下寒之證，如“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”（３２６條）是也。若肝失疏泄，火熱內(nèi)郁，下迫大腸，而為下利后重或便膿血，渴欲飲水，脈弦數(shù)，則是厥陰熱利，用白頭翁湯，取苦寒之品，以涼肝堅腸。若肝寒犯胃，濁陰上逆，證見干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。用暖肝和胃化飲降逆之法，直是厥陰臟寒證治法。
關(guān)于腑病病機，簡略言之：如膀胱為太陽之腑，太陽主寒水之化，太陽表病不解，病邪由表入腑，“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”（７１條）。病由寒水蓄于膀胱，陽氣不得宣化，故上見煩渴，下而小便不利。此與“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”（《素問·靈蘭秘典論》），正可互相印證。是此煩渴，當(dāng)由氣不化津所致，與胃熱津傷之煩渴，自有本質(zhì)不同，故仲景首與“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者”（７１條），諄諄為辨，可以會意。胃與大腸為第三卷１９１陽明之腑，陽明主燥熱之化。胃燥熱盛，津液受劫，出現(xiàn)身大熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，大煩渴不解，脈洪大滑數(shù)，宜清法；若見潮熱，譫語，腹脹滿痛拒按，大便不通，脈沉實，苔黃燥，屬腑熱結(jié)實，宜下法。然此則不僅屬胃，而且有關(guān)乎腸矣。但與三焦為少陽之腑，少陽主火化。膽火上炎，故少陽病以口苦、咽干、目眩為提綱。膽氣不舒，樞機不利，最易侵犯脾胃，故少陽病以往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔為主證。三焦為決瀆之官，主通調(diào)水道。故少陽或然證，如水氣犯肺，有“或咳者”；水氣結(jié)聚于胸脅，有“脅下痞硬者”；水氣結(jié)于下焦，有“心下悸、小便不利者”。因水氣變動不居，故見證如是也。
人體疾病受體內(nèi)外各種條件的影響，病機變化復(fù)雜多端。一般來說，疾病單純者少，合并者多。舉例言之，如半夏、生姜、甘草三瀉心湯，黃連湯，干姜芩連人參湯，均寓有脾胃同治之法?！皞?，心下悸而煩者，小建中湯主之”（１０２條），是心脾同治之法?！皞柮}澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，……”（１００條），是肝脾同治之法。“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也；當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（２７７條），治法寓有脾腎并治之義。推之太陽病外寒里飲，用小青龍湯，方中有細辛、干姜、五味子溫中化飲，可以悟出脾肺同治之理。更有少陰病，水寒泛溢，“若咳者”，用真武湯加五味子、細辛、干姜，則是腎脾肺同治之法。凡此諸例，不僅限于傷寒，而雜病治法，亦可仿此類推也。
水、血、痰、食、氣郁，為雜病中常見病種。水病機制，古人有其標(biāo)在肺、其制在脾、其本在腎之說，實則三焦主通調(diào)水道，膀胱主調(diào)節(jié)水液，與水病關(guān)系密切?！秱摗分?，如小青龍湯治外寒束表，水寒射肺而咳喘；五苓散治表邪入里，腑有蓄水；真武湯治少陰陽虛，寒水泛溢，此皆水病之犖犖大者。又如苓桂術(shù)甘湯治“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”（６７條）?！皞识南录?，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯”（３５６條）。二者病位同在中焦，用藥略同。惟前者重在脾不健運，故主白術(shù)以健脾利水；后者心陽不宣，故與生姜以宣散水氣。小柴胡或然證或咳，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，亦與水氣變動不羈有關(guān)，說已詳前。此外，“大病差后，從腰下有水氣，牡蠣澤瀉散主之”（３９５條），是水病實證治法，亦是通利二便之法。
痰者，淡也，是水氣一類，與今以清稀者為飲、稠粘者為痰之說有異。傷寒注家以大結(jié)胸病為水熱結(jié)實，小結(jié)胸病則是痰熱相結(jié)。又桂枝救逆湯治亡陽驚狂，中用蜀漆，亦寓辛開滌痰之義。另外，十棗湯治懸飲，可與《金匱》互參。以上三者，一主清化，一主溫化，一主攻逐，一般痰飲治法，，正可從此處而得到啟發(fā)。
太陽蓄血三方，桃核承氣湯治“其人如狂”，“少腹急結(jié)”（１０６條）；抵當(dāng)湯治“脈微而沉，其人發(fā)狂，少腹硬滿”（１２４條）疼痛；抵當(dāng)丸治“少腹?jié)M”（１２６條）。仲景論蓄血，血瘀之輕重宛然，治法之緩急自殊，制劑之湯丸悉備。其成因或“以太陽隨經(jīng)瘀熱在里故也”（１２４條），或“本有久瘀血”（２３７條），此雖指蓄血而言，其它如水氣痰食等在熱病過程中所形成之原因，亦可由此一隅三反。
陽明承氣三方，調(diào)胃承氣湯治腑熱燥實，為和下之劑；小承氣湯為輕下之劑，治腹脹滿，大便硬；大承氣湯為峻下之劑，治痞滿燥實堅俱備之證，取其瀉下燥屎。所謂燥屎，即陽明燥熱與有形宿食相結(jié)。其形成原因，仲景謂“本有宿食故也”（２４１條）。然在外感熱病過程中，食物不節(jié)，亦能導(dǎo)致食物停滯。如“大病差后，勞復(fù)者，枳實梔子湯主之”。“若有宿食也，加大黃。
……”（３９３條）?！叭粝吕d語者，有燥屎者，宜小承氣湯”（３７４條）。何也？因下利熱結(jié)旁流，雖重在熱結(jié)，但因邪熱尚有出路，故不宜下，只取輕下。又“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞第三卷１９２硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”（１５７條），則是脾胃不和水食停滯之證，用辛開苦降散痞解結(jié)之法，當(dāng)是虛證夾食之治法，與宿食用下法者不同。
“少陰病，四逆，……四逆散主之”（３１８條）。此條敘證不詳，以方測證，當(dāng)是肝郁氣結(jié)，致使陰陽氣不相順接而為厥。載于少陰篇，是與陽衰陰盛之厥冷四逆，作出比較鑒別。然從氣病廣義言之，人體營衛(wèi)流行，氣血充注，環(huán)周不休，而無一息之停。若一氣偶愆，即可著而為病。
故仲景論氣郁，并非只此一端。如麻杏石甘湯輕宣肺氣，三承氣湯通下腑氣，大、小柴胡湯之舒膽氣利樞機等等，皆可謂從氣郁證治著手。以上所述，可見仲景傷寒雜病合論之旨。
２從《金匱》中探索靈活運用傷寒方之法則《傷寒論》與《金匱要略》兩書，有證候相同而用同一治法與方藥，如下利、嘔逆、黃疸等條文，兩書互見而不嫌其復(fù)。惟是《金匱要略》一書，重點在闡述雜病之機理及其治療大法。然所用傷寒方，六經(jīng)俱備。由此而推衍傷寒方能治雜病之理及治療法則，殊有必要。例如“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”（《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》）。所謂溢飲，當(dāng)如《金匱》所云，自有“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重”之典型癥狀，而無頭痛惡寒發(fā)熱之表證?？肌督饏T》又治“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之”。大青龍方，即麻黃湯倍麻黃加石膏、姜、棗，石膏之用，當(dāng)為煩躁而設(shè)。故小青龍加石膏湯治“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水”（《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》），其證亦有煩躁，其方加用石膏，用意可知。故小青龍以無汗而咳喘為主證，大青龍以不汗出而煩躁為主證；或?qū)賯?，或?qū)僖顼?，皆?dāng)有此共同癥狀也。
五苓散本治太陽蓄水證，《傷寒論》謂“有表里證”（７４條）。表證，是指中風(fēng)惡風(fēng)發(fā)熱汗出脈??；里證，當(dāng)針對小便不利，少腹里急，煩渴等而言。但《金匱》“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”（《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》），亦主用五苓散，何也？蓋此與苓桂術(shù)甘證“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！保ǎ叮窏l）類似。但彼病位在心下，重在中焦脾虛而不能轉(zhuǎn)輸精微；此則病位在臍下，病由下焦蓄水，陽氣不能宣化水氣，故雖無太陽表證，亦用五苓散以通陽導(dǎo)下化氣行水也。
白虎湯本治陽明氣分熱證，當(dāng)如大論所云，自有身大熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，煩渴，脈洪大等脈證，然《金匱》“太陽中熱者，是也，汗出惡寒身熱而渴，白虎加人參湯主之”（《痙濕病脈證治第二》）。證見惡寒，亦用白虎，此何以故？蓋暑熱傷氣，故古人有夏暑發(fā)自陽明之喻。
氣熱炎炎，汗出肌疏，故身惡寒與太陽表證不同；當(dāng)據(jù)汗出身熱煩渴等主證，直用白虎湯清陽明氣分大熱，加人參以益元氣，生津液。又如《金匱》“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”（《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》），此是三消中上消證。由于肺胃熱盛，氣津耗竭，雖無身熱汗出，亦可用白虎加人參湯以清熱益氣生津。
大承氣湯為枳、樸、硝、黃四味，是峻下之劑，主治陽明腑實重證，癥狀有潮熱，譫語，手足然汗出，腹脹滿疼痛，大便不通，舌苔黃，脈沉實等，多由陽明邪熱與宿食搏結(jié)而成，名曰燥屎。
然《金匱》“人病有宿食者，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之”（《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》），是純屬宿食，未成燥屎，當(dāng)無潮熱譫語汗出等證。惟仲景施用攻下之法，一般采取審慎態(tài)度，故有欲用大承氣先與小承氣之試法。今因宿食久結(jié)于里，自非通下之劑，莫能緩解。既用大承氣，自有可攻之證存在，故又曰：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯”。小承氣湯為枳、樸、大黃三味，是輕下之劑。主證有潮第三卷１９３熱、譫語、汗出、腹脹滿、大便硬等。然《金匱》“痛而閉者，厚樸三物湯主之”。此方藥味與小承氣同，但主證重在腹?jié)M疼痛，大便不通，而無潮熱譫語，故治法以破氣導(dǎo)滯為主，故而枳、樸藥量特重，是雖同樣三味藥，而主次分明，用藥與證候悉悉相合，可悟經(jīng)方加減變化之妙。
大柴胡湯為少陽病主方之一，適用于少陽里實之證。故“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯”（１３６條）及“嘔不止，心下急，郁郁微煩”（１０３條），“傷寒發(fā)熱汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”（１６５條）。然而《金匱》治“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”（《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》）。此證當(dāng)是少陽樞機不利，膽逆犯胃，故病位不在中焦而在上焦，滿實不在腹部而在心下，與承氣適用于腹?jié)M痛者有異。與大柴胡湯（《黃疸病脈證并治第十五》），自是膽氣橫逆，乘于脾為腹痛，逆于胃則為嘔，膽汁不循常道，溢于周身，因而身、目、小便俱黃。治法或和解與通下并用，如大柴胡湯；或于和解中兼和營止痛之法，如小柴胡湯去黃芩加芍藥。然從臨床實際情況分析，此證當(dāng)屬陽黃，黃芩可以不去。
理中湯一名人參湯，是太陰臟寒證主方。考太陰主證為“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”（２７３條）。若《金匱》“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，……人參湯亦主之”（《胸痹心痛短氣病脈證治第九》），當(dāng)是胸中陽虛，痰飲與留氣痹結(jié)于胸，而為胸痹，與胸痹實證治法，自有不同。按此證用溫中法，當(dāng)與大論“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”（３９７條）的證治相參。
《金匱》云：“水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者為風(fēng)，無水虛脹者為氣。水，發(fā)其汗即已。
脈沉者，宜麻黃附子湯”（《水氣病脈證并治第十四》）。麻附甘草湯本治少陰病二三日，無下利厥逆等里證，有反發(fā)熱、無汗、脈沉表證。此用以治水病，當(dāng)無發(fā)熱表證。然陽氣衰疲，水寒不化，浸漬于表，而為膚腫。故用此溫陽解表一法，溫陽使?jié)彡幈哉吣芡?；解表則水邪自有出路，而能向外宣透而解。證候不同，病機略同，故治法可以互通。李氏治水氣為病，如寒用真武方，熱用豬苓湯，皆從“屬少陰”一語悟出，是又不僅一麻黃附子湯可治水病而已。
《傷寒論》吳茱萸湯證三條：一載于陽明篇，“食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之”（２４３條）；一見于少陰篇，“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”（３０９條）；一見于厥陰篇，“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”（３７８條）。后一條又見于《金匱》。吳茱萸為暖肝和胃降逆止嘔要藥，注家均以此為厥陰寒證主方。但《金匱》又治“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之”（《嘔吐噦下利病脈證治第十七》）。病機同為中寒氣逆，雖副證不必悉同，而主證都有嘔吐，則又四者所共同也。
此外，桂枝湯治太陽中風(fēng)，為祛風(fēng)解肌之劑，自是外證得之，用以解肌和營衛(wèi)。但《金匱》用于妊娠，則是內(nèi)證得之，取其化氣調(diào)陰陽。又如“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之”（《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》）。取樸、枳、大黃攻下里實；桂、甘、姜、棗以解肌宣表，是合汗下兩法而為一方矣。更有奇者，如“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”（《水氣病脈證治第十四》）。純用辛甘溫?zé)嶂畡?，以通陽和表，散寒溫里，而為軟堅拔積化氣消飲之用。此皆以有效之經(jīng)方，而應(yīng)無窮之病變，并能神而明之，加減變化，庶各臻其效耳。
３從臨床中列舉《傷寒》方能治雜病之病例李氏用《傷寒》方治雜病頗多，茲選數(shù)例如下：病例：余某某，女，２５歲。初診，自訴：去年夏月田間緊張勞動后，秋初又感寒發(fā)熱，周余熱第三卷１９４退，忽右臂疼痛異常，逢手腕、肘、肩部關(guān)節(jié)為甚，漸至肩不能抬，手不能握，惟以布帶套其肩上，以助手指吃喝洗漱諸動作而已。因病久醫(yī)治無效，直到翌年新春來舍求診。診其脈浮，舌白，月經(jīng)正常，余無所苦。因思《金匱》“若但臂不遂者，此為痹”?！秲?nèi)經(jīng)》以“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。并以行痹為風(fēng)氣勝，痛處游走無定；痛為寒氣勝，疼痛突出；著痹為濕氣勝，痛有定處，頑麻不仁，是此證為著痹而兼痛痹也。病因?qū)亠L(fēng)寒濕，病位偏于表之經(jīng)絡(luò)。此時治法，當(dāng)以桂枝湯和營衛(wèi)，調(diào)氣血，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)寒濕為宜。遂用桂枝湯原方加片子姜黃以橫行手臂，桑枝通達經(jīng)絡(luò)，服３劑后，手臂部微有熱意，并有癢感。再診：前方加當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)，服藥時合入清酒一小杯，以活其血而通透其絡(luò)。又３劑，身發(fā)熱，手臂痛處發(fā)大小水泡樣疹多粒，有的帶膿，但手臂運動已見靈活。三診：蘊伏之邪，已從外透，病有出路，可無慮矣。方用當(dāng)歸、赤芍、丹參、丹皮、忍冬藤、蒲公英、連翹、絲瓜絡(luò)、甘草、桑枝以解其蘊毒，并通達經(jīng)絡(luò)。又５劑熱退，水泡疹結(jié)疤而痊愈。
病例：李某某，男，５５歲。患消渴，經(jīng)醫(yī)院檢查血糖尿糖值高，服西藥治療，時而小愈，時而發(fā)劇。來診時其脈洪數(shù)，舌苔干燥而黃，并有異味，口渴引飲不解，善食形消，小便多，大便結(jié)。
治法擬先清肺胃之燥熱，而救欲竭之真陰。急用白虎湯加西洋參、竹葉、山藥、花粉、蘆根，５劑后，渴象減輕，脈數(shù)亦和。再用生料六味地黃湯合生脈散加黃芪、枸杞、桑螵蛸、炒菟絲子滋腎陰以固其下，益肺氣而救其上。此方服２０余劑，病勢減輕，經(jīng)檢查血、尿均已恢復(fù)正常。后仍用前方略為加減外，每日并用鮮山藥斤許，佐膳常服，以鞏固療效，直到痊愈。
病例：吳某某，男，４５歲。于某年５月患黃疸，住院治療月余，黃疸總不消退，家人深以為慮。厭食，得油膩為甚，泛惡欲嘔，大便結(jié)，小溲短黃，目黃、身黃均顯明，脈弦數(shù)，舌苔黃。此是濕熱郁于中焦，致肝膽疏泄失職，膽汁溢于全身，因而發(fā)為黃疸。遂與大柴胡湯加炒竹茹、茵陳、梔炭、茯苓、陳皮以疏肝利膽和胃，清利濕熱以退黃。１０劑后黃疸漸輕。以后或加金鈴子、玄胡索以理氣活血止痛，或加香櫞皮、麥芽以舒肝消脹去積，并減去大黃。上方出入加減，又服藥２０余劑，而病告愈。
病例：程某某，女，４２歲。素有漏下之疾，常服調(diào)養(yǎng)心脾藥，甚適。某年秋，值月經(jīng)來潮，因情志躁動，遂至血下如崩。邀診：視其面色白光白，精神疲困，呼吸氣短，心悸，筑筑然跳動不安，不能安寐，脈細無力，舌質(zhì)淡白少華，虛象顯然。與歸脾湯加阿膠、血余炭以調(diào)養(yǎng)心脾兼固崩止血為治。服藥３劑，再診：并見手足厥冷，時出冷汗，血下減少，但未全止，并微感腹痛，喜溫畏冷，脈舌同前。作脾氣虛寒而不統(tǒng)攝血液治之，與理中湯（紅參、焦術(shù)、炮姜炭、炙草）加茯神、烏賊骨、阿膠、炒白芍、龍骨、血余炭。又３劑，漏下已止，心悸大定。惟精神疲憊，飲食少進，仍與歸脾法調(diào)養(yǎng)收功。
病例：周某某，男，３２歲。某年春由親屬孫某某偕同來診。自訴：結(jié)婚六年，未得生育，赴醫(yī)院檢查精子，因不能排精作罷。望之形體似豐，惟證有腰酸背冷，陰頭寒，陽痿而不能排精，但有時約月余又有遺精情況出現(xiàn)。自服市上壯陽健身成藥及注射荷爾蒙針劑，而病證依然，未能改善。診脈沉弱無力，舌質(zhì)淡白，雖值壯年，仍作先天不足腎命陰陽兩虛治之，與附子湯（淡附片、人參、炒白芍、焦術(shù)、茯苓）加淫羊霍、枸杞、龜膠、鹿角膠、淡蓯蓉、炒杜仲、五味子、炒補骨脂、炒菟絲子、桑螵蛸等出入為方，每月約服１５～２０劑。服后數(shù)月，陽事漸壯，排精正常。至次年春，喜來告曰：其愛人已懷孕矣。
病例：李某某，女，４０歲。初診，自訴：素有胃痛，月經(jīng)不調(diào)，或一月兩至，或數(shù)月不來，或來第三卷１９５時淋瀝不斷。今因胃痛發(fā)劇求診。余詢其癥狀，述中脘疼痛，并如熱灼，嘈雜似饑，氣逆橫亙，時如上沖狀，稍涉氣惱，則發(fā)而更甚。微渴，稍食粘膩油暈食品，則腹部亦痛，大便時溏，不能多食。近月經(jīng)來而淋瀝未斷，脈弦細，舌白尖微紅。作肝氣犯胃上熱下寒證治之。治法擬酸苦泄熱酸甘化陰以清理其上；辛甘化陽甘溫益脾以溫暖其下。方用烏梅丸合芍藥甘草湯加減。處方：烏梅、川椒、炮姜、炒川連、當(dāng)歸、炒白芍、黨參、炙草，或加川楝子、玄胡索以理氣活血止痛，或加麥芽、佛手片以寬膨消脹去積。來診數(shù)次，不離上方加減。服藥月余后，胃痛已止，納食增進，月事漸調(diào)，后用白芍異功散調(diào)理以善其后。
三、傷寒溫病可合可分傷寒、溫病的統(tǒng)一與分離問題，是近２０年中醫(yī)學(xué)術(shù)界爭論的焦點之一，無論其爭論結(jié)果如何，僅就其實際意義而言，均對傷寒、溫病學(xué)說的發(fā)展起到了積極推動作用。站在歷史與臨床實際角度考察，傷寒與溫病是祖國醫(yī)學(xué)有關(guān)外感熱病的兩個不同概念，但他們之間存在著密切的關(guān)系，在中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的不同歷史時期，傷寒與溫病的含義及其相互關(guān)系亦有所不同。晉唐之前，溫病學(xué)說尚未形成獨立體系，此時傷寒含義較廣，是一切外感熱病的總稱，其中也包括了溫病，如《素問·熱論》說：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！倍馐芎埃卸窗l(fā)的病證，即狹義傷寒，僅是外感熱病中一種病證?！秱摗匪f的傷寒包括了中風(fēng)、濕溫、熱病、溫病在內(nèi)的多種病證，即屬于廣義傷寒。從仲景撰寫《傷寒論》序來看，傷寒還包括了疫病在內(nèi)。晉代葛洪《肘后方》說：“傷寒、時行、溫疫三名同一種耳，而源本小異。其冬日傷于寒，或疾行力作，汗出得風(fēng)冷，至夏發(fā)，名為傷寒；其冬日不甚寒，多暖急及西風(fēng)，使人骨節(jié)緩墮，受病至春發(fā)，名為時行；其年歲中有疫氣兼夾鬼毒相注，名為溫病，如此診候并相似。”并謂“貴勝雅言，總名傷寒，世俗因號為時行?！笔菧夭儆趥姆秶?，兩者是隸屬關(guān)系。隨著時代的發(fā)展，由于歷代醫(yī)家的不斷探求和研究，祖國醫(yī)學(xué)對溫病的認(rèn)識日漸深刻。特別是明清時代，溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通、王孟英等人在繼承前人學(xué)術(shù)成就基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述了溫病的病因、病機、感染途徑、侵犯部位、傳變規(guī)律和治療大法等，并確立了溫病以衛(wèi)氣營血、三焦為核心的辨證論治體系，形成了與傷寒學(xué)派相輔相成的溫病學(xué)派，從而使中醫(yī)對外感熱病的認(rèn)識更臻全面和完善。
衛(wèi)氣營血、三焦辨證雖然有別于六經(jīng)辨證而各自成為獨立辨證綱領(lǐng)，但他們之間并不是割裂的孤立的，而是仍然有著密切的內(nèi)在聯(lián)系，存在著辯證的統(tǒng)一性。這種內(nèi)在關(guān)系和統(tǒng)一性，表現(xiàn)在他們共同研究人體疾病的過程和治療方法，是建立在實踐的基礎(chǔ)上的，都能達到辨識病證和治療疾病的目的。他們辨識疾病的基本精神都是以八綱為依據(jù)的。如六經(jīng)辨證中，以三陽為表、為熱、為實、為陽；以三陰為里、為寒、為虛、為陰。衛(wèi)氣營血辨證中，一般以衛(wèi)、氣為表，為陽，營血屬里、屬陰；衛(wèi)氣多實，營血多虛（營分、血分病有實者，則每多陰液虧虛）。衛(wèi)氣營血雖然概括的是熱化過程，但熱病后期亦有傷陽的寒化過程，三焦辨證也是如此，脫離八綱無法說明疾病的性質(zhì)。
其次，他們的統(tǒng)一關(guān)系還表現(xiàn)在六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證體系的互相聯(lián)系上。如六經(jīng)辨證，雖然以六經(jīng)辨證為主導(dǎo)，但仍然涉及到衛(wèi)氣營血和三焦的內(nèi)容。以“寒飲”為例，《傷寒論》認(rèn)為與太陰、少陽兩經(jīng)發(fā)生病變有關(guān)，若具體地劃分部位，則有在上焦的小青龍湯證，在中第三卷１９６焦的苓桂術(shù)甘湯證，在下焦的真武湯證。以太陽病為例，則有病在衛(wèi)表的桂枝、麻黃湯證，有病在氣分的水蓄膀胱證，還有瘀熱在里的熱結(jié)血瘀證。再從陽明病的發(fā)展過程看，陽明熱熾，本身就是氣分病，如果到熱甚擾動營血的階段，則有氣營兩燔的營分見證，亦有斑疹發(fā)狂的血分見證。另在衛(wèi)氣營血的辨證綱領(lǐng)中，涉及六經(jīng)的也不乏其例，如前人總結(jié)出風(fēng)溫由太陰而發(fā)，夏暑發(fā)自陽明等等。熱病初期與太陽也有一定的聯(lián)系，熱毒進入氣分無不與陽明、少陽有關(guān)，熱病后期到傷津竭液的階段，又無不傷及少陰、厥陰。衛(wèi)氣營血與三焦之間也是彼此參合、互相為用的，例如熱病進入氣分階段，其所包括的范圍很廣，單言“氣分”二字難以表明具體病變部位，若再以三焦來劃分界限，則更為清楚。如氣熱在上焦者以清氣熱為主，有梔子豉湯之例；在中焦者以大清氣熱或苦寒攻下為主，有白虎、承氣湯之例；在下焦者有水熱互結(jié)之豬苓湯證等。再從三焦看，如上焦熱病，范圍亦廣，既有邪熱犯肺的桑菊飲、銀翹散證，又有氣熱煩擾的梔子豉湯證，還有逆?zhèn)餍陌鼉?nèi)陷心營的清營、清宮湯證等。由此可見，六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦是彼此聯(lián)系，互相統(tǒng)一的幾個辨證體系，所以臨床上必須全面掌握，融會貫通，而不可偏執(zhí)一隅。
我們提出傷寒、溫病即六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證存在有辯證統(tǒng)一之關(guān)系，但并非說傷寒、溫病就需要統(tǒng)一，因為傷寒、溫病畢竟是兩種不同的理論體系，是中醫(yī)學(xué)術(shù)不斷發(fā)展成熟的標(biāo)志，在理論上似無強行揉合的必要。再則傷寒（狹義）與溫病雖同屬外感病，初起同有發(fā)熱惡寒表證，然其病因性質(zhì)截然不同，證候表現(xiàn)亦有差異，治療方法判然有別，臨床亦不可混淆。如病因方面，溫病是感受風(fēng)熱病邪引起，傷寒是風(fēng)寒病邪外襲所致。病機方面，傷寒初起寒邪留戀在表，然后化熱入里，演變較慢，而溫病初起屬熱邪為病，表證短暫，傳變迅速。另因寒為陰邪，故易傷陽氣；而溫為陽邪，則易傷陰液。證候表現(xiàn)上，溫病初起發(fā)熱重而惡寒輕，且多伴有口渴，苔雖白而舌邊尖紅，脈浮帶數(shù)；傷寒初起雖亦發(fā)熱惡寒，但多熱輕寒重，且常兼有身痛無汗，脈象浮緊，舌苔白而舌質(zhì)正常。治療上，傷寒初起宜辛溫發(fā)表，溫病初起宜辛涼解表。溫病治法不僅初起與傷寒不同，邪熱入里而用清心、涼營、養(yǎng)陰、熄風(fēng)及辟穢解毒宣竅等大法，則更與傷寒治法大異。前面談到溫病學(xué)說的形成是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的結(jié)果，其中原因，是由于歷史條件的限制，傷寒學(xué)說與其他醫(yī)學(xué)上的學(xué)說一樣，在外感熱病的理論范疇中并非完美無缺。例如傷寒的概念和范圍不夠明確，在《難經(jīng)·五十八難》中所列舉的“傷寒有五”，也不能概括所有的外感熱病，而且如何嚴(yán)格劃定“傷寒有五”，五種病證之區(qū)別也欠清楚。從所論述病證的性質(zhì)來說，傷寒學(xué)說的病因?qū)傩裕M管可以理解為其所說的寒邪是泛指一切外感熱病的致病因素，但《傷寒論》畢竟是“詳于寒而略于溫”，對于風(fēng)邪、暑邪以及其他溫?zé)嶂暗闹虏√攸c，對于這類外邪化熱化火的病理變化，對于這些病理變化所產(chǎn)生證候的辨析，以及相應(yīng)治療方藥的應(yīng)用方面亦顯得不夠全面和完整。后世醫(yī)家在傷寒學(xué)基礎(chǔ)上進一步發(fā)展而產(chǎn)生的溫病學(xué)說，則彌補了這方面的不足。正如清·吳瑭《溫病條辨·凡例》所說：“是書雖為溫病而設(shè)，實可羽翼傷寒也?！奔饶堋坝鹨韨?，那么作為有別于傷寒學(xué)的溫病學(xué)說，就應(yīng)當(dāng)保持他獨自存在的地位，并按照其自身所具有的特色而不斷發(fā)展。其發(fā)展的最終結(jié)果，絲毫不會影響到《傷寒論》作為辨治外感熱病和內(nèi)傷雜病及其他疾病專書所具有的實用價值，相反還會促進傷寒學(xué)說理論與臨床研究更加深入的發(fā)展。這是毋庸置疑的。
第三卷１９７臨證特色
一、治重臟腑精于辨證臨床辨治疾病，李氏最為重視臟腑。認(rèn)為人體是以臟腑為核心的有機整體。一臟一腑各有功能，臟與臟，腑與臟，腑與腑之間，以其相生相制的關(guān)系相互聯(lián)系，而維持人體生理功能的協(xié)調(diào)和平衡。人體受到這樣或那樣的病因影響，則會以病因的屬性影響臟腑功能，一病有一病的發(fā)展趨勢，一證有一證的發(fā)展規(guī)律，明辨各種疾病的發(fā)展趨勢和規(guī)律，根據(jù)其臨床證候的各種表現(xiàn)，就能制定出合理的治法與方藥。如胸痹（冠心病），李氏認(rèn)為其多由陰陽、氣血失調(diào)及寒凝、熱結(jié)、痰、阻、氣滯、血瘀等因素引起，觀察其發(fā)病規(guī)律，一般初起多有胸陽不振，心脈痹阻，則治宜通陽宣痹；病情發(fā)展，氣郁日久，血行瘀滯，則治宜活血化瘀；胸痹后期，氣陰耗損，運血無力，氣血受阻，則治宜益氣養(yǎng)陰，行氣活血；病勢深入，氣血俱虛，陽虛陰盛，則治宜溫通心痹，回陽救逆等等。即使疾病變化萬端，亦可在主法運用的前提下隨證加減。冠心病如此，他病亦然。
審病問疾，處方用藥，善于辨證論治，辨出疾病的表現(xiàn)為何“證”然后根據(jù)辨出的“證”確定采用何種治法，再根據(jù)所訂治法的要求，選用方藥，隨證變化，進行治療。辨證論治的具體體現(xiàn)是理法方藥，方藥的靈活運用在辨證論治中尤為重要，一證有一證之專方，一病又有一病之專藥，如《傷寒論》太陽病中風(fēng)表證有桂枝湯，傷寒表實證有麻黃湯，《金匱要略》陰陽毒有升麻鱉甲湯，腸癰者有大黃牡丹皮湯，而茵陳、常山、白頭翁分別是治療黃疸、瘧疾、下痢的專藥等，此即所謂“有是病者用是藥，有是證者用是方”。但專方專藥的應(yīng)用，要注意專病的本質(zhì)、特征及其階段性，根據(jù)疾病進退緩急靈活變化，切不能只知套主方專藥而忽視辨證論治，而應(yīng)在辨證前提下選擇方藥，或創(chuàng)造新的用方。如曾治嚴(yán)某，男，４７歲，珠海某公司干部。１９９３年６月因患胸腺瘤在武漢某醫(yī)院做胸瘤摘除術(shù)，術(shù)后不久，出現(xiàn)眼皮下垂，四肢無力，曾在省、市多所大型醫(yī)院診治，經(jīng)反復(fù)檢查，均診斷為“重癥肌無力”。服用中藥益氣之品脘腹脹氣，服用升提之劑則煩冤不解；用西藥溴化新斯的明或地塞米松又心胸不適。轉(zhuǎn)延李氏治，刻診所見：上瞼下垂，四肢無力，吞咽不利，口流涎水，胸脘悶脹，不知饑餓，噯氣頻頻，睡不安寐，大便帶血（有痔瘡史），小便短黃，舌尖紅，苔黃膩，脈細而略數(shù)。李氏診之曰：此中醫(yī)痿證也?！秲?nèi)經(jīng)》謂本病發(fā)生，與“肺熱葉焦”有關(guān)，肺熱則燥，精血不能輸于五臟，遂見痿也，提出“治痿獨取陽明”之說（見《素問·痿論》）。故后世醫(yī)書多以肺熱傷津、脾胃虛弱或肝腎陰虧立論，或清熱潤燥，或益氣健脾，或補益肝腎，見仁見智。而本案例，證屬胸陽受損，痰熱內(nèi)阻，陰津傷耗，則治當(dāng)通陽宣痹、清熱化痰為主，佐以清熱生津、健脾益氣之法。藥用：炒瓜蔞皮１０克，薤白１０克，炒竹茹１０克，枇杷葉１５克，陳皮１０克，炒枳殼１０克，茯神１５克，法夏１０克，炒川連１０克，夏枯草１５克，炒二芽１５克，香櫞皮１０克，蘆根２０克。此方前后加減共服１５劑，精神大振，心胸舒暢，納食增進，二便通利，上瞼下垂癥消失。繼以通陽散結(jié)、清熱化痰、健脾和胃之品調(diào)理而愈。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。細詳此案，是胸腺瘤術(shù)后，病發(fā)“重癥肌無力”，世醫(yī)套用成法，或健脾，或益第三卷１９８氣、或妄用升提，而效罔然。究其因也，病在胸陽損傷，氣機郁滯，痰熱內(nèi)阻，熱邪耗津，胸陽不能振奮，氣機不能宣通，痰熱不能清除，病焉可自愈哉？李氏不為成見所拘，從痰熱立論，法從證出，方隨法成，以瓜蔞薤白半夏湯合黃連溫膽湯為主，結(jié)合證情變化，靈活化裁用藥，而取得良好效果。
二、善用經(jīng)方藥取平穩(wěn)李氏行醫(yī)迄今有６０余年，臨床治病，善用經(jīng)方，然師古不泥，化裁靈活，運用自如。如曾治程某，男，４５歲，以種田兼縫紉為業(yè)，素嗜煙，并有咳喘宿疾。某年秋，因外感發(fā)熱，咳嗽加劇，痰中見膿，有腥臭味。服中藥清熱解毒、宣肺化痰排膿之品，熱勢雖退，而他證未除。再延西醫(yī)診治，考慮為“肺膿瘍”，注射青、鏈霉素等抗炎針劑，咳唾膿之癥時而小愈，時而增劇，困臥床第，已將一年?；颊邽椴菡勰ィ庵鞠?，幾欲自尋短見。其家屬偕來懇求一速效良方處治。
細詢其證，胸悶異常，左胸部并有痛感，時唾濁痰腥臭，咽干不渴，苔黃脈數(shù)，是與《金匱》所云之肺癰相符。又閱前服中藥處方，如葦莖湯、瀉白散、排膿散、犀黃丸及魚腥草、忍冬藤、葶藶大棗瀉肺湯等均已服過，而未徹底收效。細審此證，雖曠日持久，元氣已損，然脈來有神，似尚未至竭絕程度。惟肺部濁痰敗膿，病久似已結(jié)成窠囊，必得攻堅撥積峻藥，搗其病之癥結(jié)處，背城一戰(zhàn)，以冀轉(zhuǎn)危為安。遂用三物白散方，以桔梗、川貝母各１０克，巴豆（去殼，炒黑存性）３克，共研細末，以白開水調(diào)下，作數(shù)次服。初服未見動靜，約１小時后，再服２次，服后須臾，胸痛不舒，唾出頑痰敗膿半升許，急令止藥勿服，以米粥調(diào)養(yǎng)，和其胃氣。此后胸膈見快。唾出濁膿亦稀。改用扶土生金法，仿參苓白術(shù)散加化痰解毒藥調(diào)理而愈。
又如１９９２年初，２０歲的國家劃艇運動員寧某某反復(fù)嘔吐，胃痛３年，并伴偏頭痛史，近日加劇，進食則吐，飲水嘔吐更甚，胃脘疼痛如針刺，舌紅苔白脈細弦。服用西藥雷尼替丁、滅吐靈、胃舒平等罔效，嚴(yán)重影響體育訓(xùn)練，其教練員偕來診治。李氏斷為訓(xùn)練過度，脾胃氣傷，升降失職，氣機不暢。治用和胃降濁，理氣行滯之法，遂以旋復(fù)代赭湯化裁，用旋復(fù)花、代赭石、黨參、厚樸、橘紅、炒枳殼、茯苓、砂仁、蘇梗、焦三仙、炙甘草等味，服藥５劑，嘔逆即止，未再復(fù)發(fā)。
后寧某某１９９２年５月１０日在波蘭劃艇聯(lián)合杯比賽中，一舉為國家奪得女雙５００米等兩項冠軍。
李氏用藥一貫輕靈平穩(wěn)，此主要受張仲景、葉天士、吳鞠通及惲鐵樵、曹穎甫等醫(yī)家的影響，而較前人有新的發(fā)展。如其治溫?zé)狳S疸，在仲景治法的基礎(chǔ)上，提出三焦論治：溫?zé)崆址干辖?，肺衛(wèi)宣發(fā)失常，治用宣上，辛香宣透，芳化濕濁，常用藿香葉、杏仁、佩蘭、枇杷葉、蔻衣之類；濕熱郁滯中焦，肝胃失和，治用寬中，清熱燥濕，疏肝和胃，常用枳實、枳殼、陳皮、砂仁、建曲、谷麥芽、雞內(nèi)金、薏苡仁、藿香梗、蔻仁類；濕熱蘊于下焦，或在大腸，或在膀胱，治用導(dǎo)下，導(dǎo)滯通腑，或泄熱利尿，常用大黃、枳實、檳榔、厚樸、赤茯苓、滑石、通草、茅根、車前子之類。藥量一般在６～１５克之間，非大病重病不用大劑重劑，而且不輕易使用辛燥太過之品，以防燥熱燃起，同時亦反對重劑使用大黃等苦寒類藥，慮其有傷脾敗胃之弊；至于滋陰補氣之藥，如黃芪、黨參等亦要慎用，以免滋膩助濕生滿，加重病情。有人謂李氏以用藥量小著稱，李氏謂：“治方有大小，病勢有緩急，藥量有輕重。古人謂病大藥大，病毒藥毒，為人醫(yī)者，豈能以濫投虎狼之劑而稱道耶？”他贊賞近代名醫(yī)施今墨、冉雪峰等人用藥特點，以為藥量不大，方不見奇，而有良效。感嘆第三卷１９９當(dāng)今之士，處方用藥，動輒三五十克，或以為膽大，殊不知誤人之跡甚多，且造成中藥的浪費匱乏。因此他在臨床時，無問大小緩急之劑，當(dāng)用則用，不畏其峻，不當(dāng)用則不用，而不以輕劑為敷衍藏拙。
李氏長用經(jīng)方，亦慣用時方，在運用的同時且能根據(jù)自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)制出一些新的病方，如治療頭部疼痛的清上定痛湯，治療食道病變的清化解郁湯等等。
三、冠心病的辨治經(jīng)驗冠心病，又稱缺血性心臟病，包括因冠狀動脈粥樣硬化使之狹窄或阻塞、或其功能性改變，如痙攣所致的心肌缺血性疾病。常以心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常等為臨床特點。
李氏認(rèn)為，冠心病屬中醫(yī)學(xué)的胸痹范疇，多由陰陽氣血失調(diào)及寒凝、熱結(jié)、痰阻、氣滯、血瘀等因素引起，臨床采用辨證論治或辨證與辨病相結(jié)合的方法治療。
（一）通陽宣痹素體陽虛，胸陽不振或心氣不足，復(fù)因寒邪侵襲，阻礙胸陽，心脈痹阻，易致冠心病發(fā)作。
《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中，不瀉則溫氣去，寒邪留則自凝泣，凝則不通?！惫驶颊叱Ｒ自跉夂蛲蛔?，特別是受寒時卒然發(fā)生心痛。若暑熱太過，傷及心氣，亦可血脈不暢而發(fā)心痛。振奮心陽，宣痹通絡(luò)始終是治療冠心病的一個重要措施。
證見胸悶心痛，遇寒則發(fā)或加劇，甚者形寒肢冷，心悸短氣，心痛徹背，背痛徹心舌質(zhì)暗紅，苔薄白，化熱則苔黃而膩，脈緊或弦緊，病久則脈來細澀或細弦。此證多見于冠心病心絞痛等。治宜宣痹通陽，散寒活血。藥用瓜蔞皮、薤白、法夏、桂枝、甘草、當(dāng)歸、桃仁、丹參、赤芍、香附等。若痰濁較甚者，加枳實、厚樸、浙貝各１０克；夾有瘀血胸痛甚者，加紅花１０克，制乳沒各６克，以化瘀止痛；胸悶氣寒者，加玄胡、橘皮、橘絡(luò)、蘇梗各１０克，以理氣寬胸；心氣虛者，加太子參、麥冬、五味子各１０克，以益氣養(yǎng)心；食欲不振者，加炒山楂１５克，炒二芽１５克，以醒脾和胃；寒邪化熱者，去桂枝等辛溫之品，加竹茹１０克，黃連６克，銀花３０克，以清熱化痰；大便秘結(jié)者，加火麻仁５克，制大黃６克，以潤腸通便。對于胸陽閉阻或心陽不足之證，李氏一般不主張濫用桂枝、附子等辛燥之品，即便用之亦不過３～５日，用后即停；或于溫陽藥中參入益陰之品，以調(diào)節(jié)陰陽，陰中求陽，陽中求陰，防止病人有陰陽互損之變。
案例：邱某，女，６４歲，武漢電廠退休工人。１９９４年３月２５日初診。陣發(fā)性胸悶心痛，心悸伴畏寒４月。１９９３年１２月因天氣變化，患者病發(fā)胸悶，甚則心痛，心悸畏寒。當(dāng)時在廠醫(yī)務(wù)室服用地奧心血康、復(fù)方丹參片等，稍有緩解，但移時又發(fā)。１９９４年２月病又發(fā)作加重，即往同濟醫(yī)院住院診治，經(jīng)心臟攝片、心電圖、靜息心肌顯象等檢查，診斷為“冠心病，心功能不全”，用強心、擴管、對癥等治療，病無顯效，自請出院轉(zhuǎn)中醫(yī)診治，或溫通心陽，或活血化瘀，或養(yǎng)心益氣，亦無明顯效果?，F(xiàn)癥：家屬護送來診，胸悶心痛，心悸短氣，發(fā)作欲死，夜間尤甚，一日發(fā)作數(shù)次，身體怕冷，陽春三月，竟著冬裝，肢體乏力，納食減退，大便干燥，小便不利，咽喉疼痛，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點，舌苔黃而略膩，脈來細弦。既往有過敏性哮喘、慢性腎盂腎炎、慢性咽炎等病，時有發(fā)作。審視從前所用方藥，大多為桂枝、熟附之類。此乃胸陽阻遏，氣血不暢，心脾亦虛，迭用溫藥，而有化熱之象矣。治擬宣痹通陽，行氣活血，健運脾胃，佐以清熱解毒之法。
第三卷２００處方：炒蔞皮１５克，薤白１０克，丹參３０克，赤芍３０克，桃仁０克，玄胡１５克，制香附１０克，太子參１５克，茯神３０克，火麻仁１５克，陳皮１２克，銀花３０克，白茅根１８克，炒山楂１５克，炒二芽１５克。
二診：服上方劑，胸悶心痛明顯好轉(zhuǎn)，精神振奮，納食增進，大便通暢，已著春裝，步行來診。
惟咽部稍感干燥，舌質(zhì)暗紅苔薄黃、脈細弦。當(dāng)予宣痹通陽、行氣和血、健運脾胃，方中參入清利咽喉之品。處方：炒蔞皮１５克，薤白１０克，丹皮３０克，赤芍３０克，桃仁１０克，太子參１５克，茯神３０克，蘆根１５克，陳皮１０克，制香附１０克，炒山楂１５克，炒二芽１５克，青果１０克。
連服１２劑，胸悶、心痛、心悸等癥消失，惟夜間有時易醒，后以宣痹通陽、養(yǎng)心安神之品調(diào)治而愈。
（二）活血化瘀若素體陽虛，陰乘陽位；或過食肥甘厚味痰濕內(nèi)蘊，上犯胸位，氣機失暢；或情態(tài)失調(diào)，氣郁日久，血行滯阻；或勞傷元氣，氣虛不能運血，血氣瘀滯；或受寒邪，寒主凝滯，痹阻心脈等，均可導(dǎo)致氣血瘀滯而為病。臨床采用活血化瘀、寬胸理氣為主，實驗證明，其具有改善冠脈循環(huán)和微循環(huán)，保護心肌缺血，縮小梗塞面積，減輕病變程度，保護心肌結(jié)構(gòu)，促進修復(fù)，增強纖溶酶活性，防治動脈硬化，增強耐缺氧能力和體力，以及調(diào)節(jié)免疫機能等多方面的作用，是治療冠心病、心絞痛、心肌梗塞的重要方法。
證見心悸氣短，胸悶心痛，或心前區(qū)痛，胸骨后悶，或引背內(nèi)側(cè)痛，痛引肩背，時發(fā)時止，嚴(yán)重者痛如針刺不可忍，唇面青紫，舌質(zhì)紫暗、舌邊有瘀點瘀斑，脈細澀或結(jié)代。此證于冠心病心絞痛、心肌梗塞等較為多見。治宜行氣活血，寬胸定痛。藥用：丹參、赤芍、制乳沒、蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、桃仁、玄胡、橘皮、制香附等。若心血瘀阻，病發(fā)于陰寒凝滯，心絡(luò)不通，疼痛劇者，加熟附６克，細辛３克，紅花１０克，以溫經(jīng)通絡(luò)止痛；心脈瘀阻嚴(yán)重，脅下癥塊積結(jié)而正氣未衰者，加三棱、莪術(shù)各１０克，炮甲珠、地鱉蟲各１２克，以活血化瘀，軟堅散結(jié)；氣郁化火，煩躁易怒，口苦咽干者，加丹皮、梔子各１０克，鉤藤１２克，夏枯草、菊花各１５克，以清肝潛陽；病程輾轉(zhuǎn)，心脈不和，濕熱內(nèi)阻，口苦脘痞，舌苔黃膩者，可選用黃連溫膽湯加藿香、佩蘭、川貝各１０克，苡仁３０克，以清熱化濕，待苔膩得化，濕熱稍挫，再用活血化瘀通絡(luò)之品。
案例：余某，男，５２歲，湖北建設(shè)六公司干部。１９９２年４月１８日初診。胸悶心痛反復(fù)發(fā)作２年，復(fù)發(fā)加重半年。患者素嗜煙酒。１９９０年６月因勞累誘發(fā)心痛，當(dāng)時服用三七片、丹參片可緩解。１９９１年９月回江西老家探親，因旅途勞頓，復(fù)加煙酒過度，以致心痛頻發(fā)，再服前藥無效。１９９１年１０月至省某醫(yī)院診治，經(jīng)心電圖、超聲心電圖、心臟攝片等檢查，診斷為“冠心病心絞痛（勞力型）”住院１０天，予服硝酸甘油、心痛定等西藥，稍有好轉(zhuǎn)，但移時復(fù)發(fā)?，F(xiàn)癥：心前區(qū)痛，痛如針刺，胸部憋悶，每天發(fā)作４～５次，每次持續(xù)時間長則１～２分鐘，短則數(shù)秒，發(fā)作時須用硝酸甘油方可緩解；心神不寧，睡眠不安；舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦細。證屬心脈瘀阻，氣機郁滯，擬以活血化瘀，行氣止痛為治。處方：丹參１５克，赤芍１５克，制乳沒各６克，當(dāng)歸１０克，元胡１０克，合歡皮１０克，茯神２０克，橘皮絡(luò)各１０克，炒蔞皮１５克，薤白１０克。上方一劑分三服，禁煙酒辛辣等物，停用硝酸甘油。
二診：服藥８劑，心痛發(fā)作次數(shù)減少至１～２次，疼痛時間亦縮短，睡眠尚可，舌脈同前。是血脈瘀阻，病難速去。上方適量加入活血化瘀之品。處方：丹參１５克，赤白芍各１５克，制乳沒第三卷２０１各６克，炒蒲黃１０克，炒靈脂１０克，當(dāng)歸１０克，茯神１８克，炒蔞皮１０克，制香附１０克，薤白１０克，橘皮絡(luò)各１０克，炒山楂１０克。連服１０劑，心痛緩解，偶有發(fā)作，癥狀亦輕。繼以寬胸理氣，養(yǎng)血和血之法調(diào)治而愈，復(fù)查心電圖亦告正常。
（三）益氣養(yǎng)陰氣陰兩虛是冠心病的常見病機。究其原因，或稟賦不足，素體虛弱，邪熱犯心，心陰耗傷或思慮過度，積勞虛損，耗傷氣陰。氣陰虧損，運血無力，血脈瘀滯，則發(fā)心痛。此時治法，宜益氣養(yǎng)陰，寧心安神，活血化瘀，對緩解病情有滿意效果。
證見心悸怔忡，胸痛隱隱，或有刺痛，氣短乏力，虛煩失眠，自汗盜汗，手足心熱，口干少津，小便短黃，舌紅少苔，或光剝無苔，脈細弱或細數(shù)或結(jié)代。國內(nèi)大量心血管疾病研究資料表明，冠心病心絞痛和急性心肌梗塞時，臨床多表現(xiàn)為氣陰不足。治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。藥用：人參、麥冬、五味子、生地、當(dāng)歸、丹參、柏子仁、酸棗仁，炙遠志、茯神等。若兼陰虛火旺，心煩失眠者，加炒黃連６克，炒梔子１０克，以清心泄熱；腎陰虧虛，腰酸耳鳴，口干咽燥者，加龍骨、牡蠣、珍珠母各１５克，以潛鎮(zhèn)寧心；氣機郁滯，胸悶憋氣，自感窒息者，加郁金、瓜蔞皮、薤白、陳皮各１０克，以寬胸散痹；心脈瘀阻，胸悶刺痛，舌邊瘀點者，加三七６克，赤芍３０克，桃仁、紅花各１０克，以活血化瘀；胸脘悶脹，納食呆滯者，加炒山楂、炒二芽各１５克，香櫞皮、炒枳殼各１０克，以理氣和胃。據(jù)李氏經(jīng)驗，心氣陰兩虛，常伴有大腸津液不足。傳導(dǎo)不及，易致大便干燥難解。在真心痛時，因腑氣不通，大便用力過猛而猝死者不乏其例。故臨床用藥，須確保大便暢通，可用番瀉葉１０～２０克，開水泡服當(dāng)茶飲。為防氣陰耗傷，亦可用生脈承氣湯（人參、麥冬、五味子、芒硝、厚樸、大黃）與服，其他方藥加減化裁與服。
案例：余某，男，７４歲，工人。１９８９年１１月２日初診。胸悶心悸反復(fù)發(fā)作１年，復(fù)發(fā)加劇１月。１９８８年因勞累過度，又遇情緒惱怒，病發(fā)胸悶心痛，心悸短氣，到武漢某醫(yī)院診治，心電圖檢查：ＳＴ段改變，心肌供血不足。眼底檢查：眼底動脈硬化。診斷為“冠心病”，予服硝酸甘油片、消心痛、心痛定、脈通、復(fù)方丹參片等，心痛緩解。但情緒激動或勞作時心痛又發(fā)，如此輾轉(zhuǎn)一年，特請李氏診治?？淘\所見：胸悶不適，心痛隱隱，時有刺痛，時作時止，心悸短氣，睡眠多夢，倦怠懶言，面色少華，遇勞則甚。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃少苔，脈來細數(shù)。李氏斷之曰：此心病日久，心氣不足，陰亦耗損，心脈痹阻之證也，當(dāng)益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，寧心安神為治。藥用：太子參１５克，麥冬１０克，五味子１０克，丹參３０克，當(dāng)歸１０克，桃仁１０克，茯神３０克，棗仁２０克，制香附１０克，橘絡(luò)１０克，炒蔞皮１５克，郁金１０克，山楂炭１５克，紅棗６克。
二診：上方服用５劑，胸悶心痛好轉(zhuǎn)，精神漸振，惟睡眠欠佳，時發(fā)頭昏，舌紅苔薄黃，脈細略數(shù)。李氏謂：心氣陰兩虛，血脈痹阻，用益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)等藥自然有效。然心氣陰兩虛時，腎陰亦虧，心病得治，而腎陰虛顯然，故有頭痛等證也?？膳c上方加入滋養(yǎng)肝腎，清利頭目之品。處方：太子參１５克，麥冬、五味子各１０克，丹參３０克，赤白芍、女貞子、旱蓮草、夏枯草、野菊花、炒山楂各１５克，桃仁、橘絡(luò)、制香附、炒柏仁各１０克，茯神３０克。連服１０劑，胸悶心痛消失，頭昏得除，睡亦安神。惟有時心煩，舌紅苔薄黃，脈細弦小數(shù)。繼以養(yǎng)心安神，清熱除煩之劑調(diào)治而愈。隨訪２年未發(fā)。
第三卷２０２四、心律失常辨治經(jīng)驗心律失常在臨床中最為常見，可發(fā)生于各心臟疾患者，嚴(yán)重者可引起心力衰竭、休克、心腦綜合征等。筆者隨李氏侍診多年，對其辨證治療心律失常的規(guī)律有所領(lǐng)悟。李氏認(rèn)為心律失常可分為虛實兩類：實證多由痰滯、氣郁、血瘀所致；虛證多與陰血不足、陽氣虛衰有關(guān)。其臨床特點：心悸、胸悶、胸痹、短氣、乏力、脈結(jié)代、或疾或遲等，臨床當(dāng)循此而辨證處方用藥。
（一）滋陰和陽心律失常者，每有氣陰兩虛之脈證。蓋心主血脈，血以養(yǎng)心，而血氣互用，所謂血載氣，氣帥血是也。外邪入心，心陰陽受損，氣血虧虛，心失所養(yǎng)，鼓動無力，則心悸氣短，脈結(jié)或代。當(dāng)以滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈為主，兼以治標(biāo)。通過調(diào)理陰陽，扶助陽氣，藉以改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，興奮心肌，增加心排出量，改善微循環(huán)，是使異常心律復(fù)常的一個重要步驟。
證見心悸氣短、自汗、少寐多夢、胃納不振、疲乏無力，脈細或細數(shù)或結(jié)代，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃或苔剝。此證多見于植物神經(jīng)功能紊亂心肌病、冠心病等引起的房性或室性期外收縮、心動過速、心房纖顫等。治宜滋陰和陽、益氣養(yǎng)血。藥用：炙甘草、人參、生地、麥冬、阿膠、麻仁、茯神、炒山楂、砂仁、大棗等。若觸事易驚，心悸不安，宜加龍牡、珍珠母、柏子仁、炙遠志等，以重鎮(zhèn)潛納，寧心安神，定驚止悸；胸悶太甚，自感窒息，呼吸不暢，可加郁金、瓜蔞皮、薤白、橘皮等通陽利氣，寬胸散痹；胸部刺疼，舌質(zhì)紫暗，可加三七、丹參、赤芍、制乳沒等，以活血消瘀，通絡(luò)止痛；心煩不寐，口糜生瘡，舌質(zhì)紅絳，是心火太旺，則宜加入丹皮、丹參、竹葉、玄參等育陰養(yǎng)血，清火除煩，甚者加黃連，以苦寒直折火勢。
案例：張某，男，４０歲，干部。１９８２年９月１０日初診。心悸短氣，神志不安２年?；颊唛L期在某市搞計劃工作，２年前因過于勞頓，病發(fā)心悸不安。當(dāng)時在省某醫(yī)院附屬醫(yī)院做心電圖檢查，提示“頻發(fā)性室性早搏”，對癥治療３月余，癥狀略見好轉(zhuǎn)，惟停藥后病情反復(fù)，近期病情加重。診其脈，五、六息即見一止，心悸不安，夜間不眠。遇勞或失眠則心悸發(fā)劇，飲食二便尚可，舌邊尖甚紅，中有白苔。素嗜煙酒。證屬勞心太過，陰液虛而不得濡潤，陽氣虛而不得暢通，遂致心主受累，而見脈結(jié)代心動悸之病。治宜益氣補虛，滋陰和陽，寧心安神。處方：炙甘草１２克，人參１０克，生地１５克，阿膠１２克，炒麻仁１２克，茯神、龍骨各１５克，煅牡蠣１２克，桂枝３克，生姜３克，大棗１０克。上藥一劑分三服，服時兌入米酒半湯匙合服，并囑其戒煙酒、辛辣之品，以安神攝養(yǎng)為宜。藥進１５劑，心悸失眠好轉(zhuǎn)，脈搏仍有間歇，惟面部有時浮腫，腹?jié)M不適，爰以上方去龍牡、炙草，生地減量，而加茯苓、楂炭、橘皮、橘絡(luò)以理氣消脹。連服１５劑，心悸各證大減。以脈搏歇止偶爾見診，則于前方中加入丹參、柏子仁養(yǎng)心安神。至年底，患者特來致謝，云服藥３０劑后，復(fù)查心電圖已見正常，現(xiàn)已參加工作云云。
（二）滌痰通絡(luò)痰濕阻絡(luò)是心律失常的又一重要病機。《證治匯補》所謂：“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚?！崩顣r珍亦云：“遲司臟病或多痰?！保ā稙l湖脈學(xué)》）可見痰濕亦能導(dǎo)致心律紊亂。因諸陽受氣于胸，邪戀胸中，胸陽不振，津液不布，凝聚為痰，痰阻氣機，則胸痛胸悶；痰濁阻滯，肺失宣降，第三卷２０３而有咳喘短氣諸證。
本證凡以胸陽痹阻為主，即可以祛痰為法。
證見心痛悶脹，胸中窒悶或如累壓，左肩背及左臂內(nèi)側(cè)有脹悶或痛麻，頭暈眼花，泛惡欲吐，舌質(zhì)紅或暗淡，苔白膩，脈弦緩或弦滑，或遲或結(jié)代。其多見于冠心病、風(fēng)心病、高心病等引起的早搏，傳導(dǎo)阻滯或心房纖顫等。治宜滌痰通絡(luò)。藥用：瓜蔞實、薤白、法夏、川貝、炒枳實、橘皮、橘絡(luò)、炒山楂等。若胸悶氣短者，宜加黨參、麥冬、五味子等益氣復(fù)脈；心悸怔忡，可加炙甘草、柏子仁養(yǎng)心安神；心前區(qū)悶痛，加石菖蒲、檀香理氣行滯；心痛徹背，背痛徹心，加赤白芍、丹參、乳沒活血通絡(luò)；血壓升高，加生龍牡、天麻等重鎮(zhèn)潛降。
案例：胡某，女，４３歲，工人。１９８３年３月１２日初診。心悸胸悶喘氣反復(fù)發(fā)作５年，復(fù)發(fā)加重１月。陣發(fā)性夜間呼吸困難，不能平臥，心有憋悶，頭昏乏力，輕度咳嗽，有時咯少許粉紅色痰，小便短少，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點，苔白厚膩，脈結(jié)代。體檢：口唇發(fā)紺，顏面輕度浮腫，兩顴紫紅，心率１０２次／分，律不齊，心尖聞及低音隆隆樣舒張期雜音。心電圖：Ｐ波增寬并有切跡，電軸右偏，心房顫動。Ｘ線檢查：心房增大。某院診斷為風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄，心衰Ⅱ°。
經(jīng)長期抗感染、強心、利尿等處理，時好時發(fā)。此次發(fā)作，經(jīng)某醫(yī)院中藥溫陽利水之劑治療，反致咳喘加劇，咯血不止。此非陽虛寒凝，乃胸陽痹阻，痰濁凝聚，脈絡(luò)不通。治宜宣痹通陽，滌痰散結(jié)，活血止血。處方：炒蔞皮１５克、薤白１０克、川貝１０克、丹參３０克、赤芍３０克、當(dāng)歸１５克、制乳沒各６克、茯苓３０克、血余炭１０克、白茅根３０克、仙鶴草３０克、木通１０克、三七粉６克（另包吞服）、炒山楂１５克、橘皮絡(luò)各１０克。
服藥５劑，咯血即止，胸悶緩解，咳喘亦輕，小便通利，浮腫先退，惟活動后稍有喘氣，肢軟乏力，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈結(jié)代。遂以上方去血余炭、仙鶴草、木通、太子參、麥冬、五味子，迭進６０余劑，諸證緩解。后以通陽散結(jié)、活血通絡(luò)、養(yǎng)心安神之法調(diào)治收功。隨訪２年未發(fā)。
（三）解郁行滯情志失調(diào)是導(dǎo)致心律失常的病因之一?！鹅`樞·口問》謂：“心者，五臟六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄端貑枴づe痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，虛無所定，故氣亂矣。”可見，各種情志刺激都可能傷及心臟，心神受損又可影響其他臟腑，反過來又可以加重心臟病情。從臨床觀察，情志失調(diào)引起心律失常者以肝氣郁結(jié)者為多見。因此調(diào)理臟腑氣機、解郁行滯是治療心律失常的一個方面。
證見胸悶心悸，失眠多夢，短氣乏力，脅肋脹痛，情志抑郁，善太息，噯噫頻作，食納呆滯，或咽中如物梗阻，吞咽不利，月經(jīng)不調(diào)，甚或閉經(jīng)，舌紅苔薄白或薄黃，脈弦結(jié)代或細而結(jié)代。此證多見于心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等有心律失常者。治宜疏肝解郁、養(yǎng)心安神。藥用：柴胡、白芍、炒枳殼、制香附、郁金、陳皮、茯神、丹參、炒山楂等。若心悸怔忡，心律較快者，加龍牡、珍珠母等以定驚安神；心胸憋悶，有窒息感者，加蔞皮、薤白、蘇梗等以寬胸理氣；胸悶多痰，舌苔較膩者，加川貝、石菖蒲、橘紅等化痰通絡(luò)；心神不寧、夜不安寐者，加柏子仁、炙遠志、合歡皮等養(yǎng)血安神；胸悶刺痛，難以耐受者，加桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀；心煩急躁，臥寐不安者，加炒梔子、黃連、玄參等清心除煩。
案例：周某，女，４６歲，教師。１９９１年９月３日初診。心悸胸悶腹脹反復(fù)發(fā)作７年，復(fù)發(fā)加重１月。１９８４年因妊娠行人流術(shù)后，情志不舒，大量食用海馬蒸雞等，致手足浮腫，心悸，腹第三卷２０４脹，以為虛損使然，又過服補益之藥膏（藥名不詳），上證加重。曾多次到一冶職工醫(yī)院診治，心電圖：“頻發(fā)室性早搏”；肝功、Ｂ超檢查正常?？紤]為“更年期綜合征”、“頻發(fā)性室早”，予服心律平、谷維素、肌苷片等西藥及中藥健脾益氣、活血化瘀之劑，無明顯效果，特請李氏診治?，F(xiàn)癥：心悸胸悶，頭昏乏力，失眠多夢，性情煩躁，腹脹納呆，噯氣頻作，大便干燥，小便灼熱，月事已３月未潮，舌紅苔薄黃，脈來結(jié)代，每分鐘歇止８～９次。李氏斷曰：心主血脈，肝主疏泄，脾主運化，情志不遂，濫用補益，則肝氣郁滯，脾胃失運，血運失常，心神失養(yǎng)，故有心悸胸悶、納差腹脹、性情煩躁、脈來結(jié)代等證也。治療之法，當(dāng)以疏肝解郁、寬胸理氣、健脾和胃、養(yǎng)心安神為法。處方：柴胡１０克、炒枳殼１０克、制香附１０克、蘇梗１０克、郁金１０克、瓜蔞皮１２克、薤白１０克、橘紅１０克、白芍１２克、炒丹皮１０克、茯神１５克、合歡皮１０克、麥芽１５克。
二診：服用上方５劑，心悸好轉(zhuǎn)，浮腫腹脹減輕，大便也較前通暢，脈轉(zhuǎn)細數(shù)，惟稍有胸悶。
于前方適量參入養(yǎng)血活血之品：柴胡１０克、炒枳殼１０克、丹參１５克、赤白芍各１２克、蔞皮１２克、薤白１０克、郁金１０克、蘇梗１０克、制香附１０克、合歡皮１０克、麥芽１５克。連服１５劑，心悸胸悶消失，身無浮腫，納食正常，脈象細而帶弦。惟食后稍感腹部不適。后用疏肝健脾，養(yǎng)血和血之劑調(diào)治而愈。
（四）活血通絡(luò)血瘀氣滯于心律失常中極為常見。蓋氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血郁，若稟賦不足，或臟腑失調(diào)，勞役過度，寒熱擾心，情志不舒等，均可導(dǎo)致氣血凝滯，血脈不通，而發(fā)生心律失常，李時珍所謂“結(jié)脈皆因氣血凝”（《瀕湖脈學(xué)》）是也。活血化瘀，調(diào)暢氣機，對改善微循環(huán)增加冠脈流量，抗心律失常等有良好功效。
證見胸悶刺痛頻頻發(fā)作，心悸氣短，精神抑郁，頭昏身倦，面色晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅或邊有瘀點，舌苔薄白或薄黃。病久陰傷者舌紅少苔，脈沉弦澀或促或結(jié)代。其多見于冠心病、風(fēng)心病等引起的早搏、房顫等心律失常。治宜活血通絡(luò)，行氣止痛。藥用：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、枳殼、生地、丹參、制香附、山楂炭等。若瘀血胸痛甚者，加乳沒、靈脂、玄胡等活絡(luò)止痛；胸悶有窒息感者，加厚樸、蘇梗、蔞皮、郁金等寬胸理氣；心悸頭昏，有熱象者，加葛根、苦參、黃連以清心瀉熱；心率較快，陰虛陽亢者，加夏枯草、菊花、鉤藤等清熱潛陽；胸悶有痰者，加瓜蔞皮、薤白、法夏、川貝等化痰散結(jié)；心陰虛損者，加人參、麥冬、五味子、炙甘草等滋陰復(fù)脈；心陽不足者，加黨參、桂枝、甘草等溫通心陽。
案例：梁某，男，７４歲，干部。１９８９年９月初診。心悸胸悶反復(fù)發(fā)作５年，復(fù)發(fā)加重半年。
５年前因為勞累及飲酒病發(fā)心悸胸悶，發(fā)作欲死，即到某醫(yī)院住院治療，經(jīng)超聲心動圖等檢查，診斷為冠心病，心房纖顫。用西地蘭等治療，病情緩解但稍遇勞累或情志不舒時，房顫又發(fā)。
先后住院５次，房顫時發(fā)時止。近半年來，發(fā)作尤為頻繁，故請中醫(yī)治療?？淘\所見：心悸氣短，胸悶不適，時有胸痛，痛如針刺，動則喘氣，睡眠多夢，口干舌燥，大便干結(jié)，小便帶黃，舌質(zhì)暗紅邊有瘀點，苔光剝少津，脈來見代。辨屬心血瘀阻，脈絡(luò)不通，陰津虧耗，心神失養(yǎng)，治用活血通絡(luò)，理氣寬胸，滋陰復(fù)脈。處方：丹參３０克、赤白芍各１５克、桃仁１０克、紅花６克、炒枳殼１０克、郁金１０克、瓜蔞仁１５克、生地１５克、太子參１５克、麥冬１０克、五味子１０克、炙甘草１５克、炒山楂１５克。
二診：心悸氣短好轉(zhuǎn)，心痛消失，大便通暢，舌面有少許津液，但仍有胸悶，稍有氣喘，睡不第三卷２０５安神，舌暗紅邊有瘀點，苔有光剝較前為好轉(zhuǎn)，脈代。是血脈瘀滯未去，心陰虧虛證在，宗上方略為出入為治。處方：丹參３０克、赤白芍各１５克、制乳沒各６克、瓜蔞仁１５克、柏子仁１０克、茯神１８克、西洋參６克（另包切片含服）、麥冬１０克、五味子１０克、炙甘草１０克、生地１５克、山楂炭１５克、香櫞皮１０克、橘皮絡(luò)各１０克。連服１５劑，心悸胸悶氣短緩解，喘促已平，舌上有薄白苔，脈轉(zhuǎn)細數(shù)。心電圖檢查基本正常。后以養(yǎng)血活血、滋陰復(fù)脈、寬胸理氣之法調(diào)治數(shù)月而愈。
李氏認(rèn)為，心律失常一般以虛證多見，然也有以瘀血、氣滯或痰阻為主者，臨床治療當(dāng)有所側(cè)重。據(jù)李氏經(jīng)驗，若過速性心律失常者，用柏子仁、當(dāng)歸、菟絲子、石斛、徐長卿等養(yǎng)血安神，滋陰補腎的藥物有減慢心律的作用；若過緩性心律失常者，用麻絨、麝香、鹿茸、茶葉等芳香走竄，溫陽興奮的藥物，有加速心率的作用。此外，如炙甘草湯及生地、麥冬、玄胡、赤芍、柴胡、桂枝、茵陳、苦參等均有抗心律失常的作用，臨床可隨證選用，又不可拘于一隅。
五、慢性咳嗽辨治經(jīng)驗慢性咳嗽，一般病程日久，纏綿難愈，尤以合并肺部感染者，治療頗為棘手。李氏結(jié)合自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，辨證處方用藥，收到良好效果。
（一）邪熱戀肺清肺止咳外感咳嗽，若服解表宣肺之品仍咳嗽不止，或用溫燥太過，極易化熱傷肺，致邪熱戀肺，痰濁內(nèi)阻，咳嗽劇烈，咽癢難忍，或稍遇外邪，咳嗽加重。此時用藥，宜輕靈平穩(wěn)，清輕宣肺，化痰止咳，或佐以潤肺化痰，可用止嗽散化裁為治。若表邪較重者，可加蘇葉、防風(fēng)以解表散邪；燥熱傷肺，干咳少痰者，加瓜蔞、貝母以潤燥化痰；痰熱內(nèi)阻，痰液黃稠者，加黃芩、蘆根、敗醬草、冬瓜仁以清熱化痰；咳嗽痰多，舌苔白膩者，加制半夏、茯苓以燥濕化痰。
案例：金某，女，３６歲。１９９１年８月３０日初診。３年來頻發(fā)咳嗽，胸部脹痛，發(fā)作時間不一，與氣候無明顯關(guān)系。始用麥迪霉素、螺旋霉素、氨芐青霉素等稍能緩解，繼用無效，近半年來，咳嗽加劇，輾轉(zhuǎn)數(shù)地，經(jīng)中西醫(yī)多方診治，病情如故。１９９１年６月２日到某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院，纖維支氣管鏡檢查：右支氣管化膿性炎癥伴右上肺感染性化膿性肺不張。經(jīng)抗炎、抗過敏及對癥處理，癥狀無明顯改善，自動出院。出院結(jié)論：由于右肺支氣管壁大量白色壞死物附著無法消除，仍頻繁咳嗽。隨即慕名求診于李氏。現(xiàn)癥：咳嗽頻作，無一息之停，咳甚時，小便失禁，徹夜不眠，惟靠鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳物能入睡２～３小時，咳嗽痰少，咽喉發(fā)癢咳痰不暢，胸部疼痛，口干且苦，不欲飲食，精神疲憊，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細數(shù)。李氏斷曰：外邪入肺，寒熱內(nèi)合，肺失清肅，則咳嗽頻作也。肺主氣，心主血，兩臟同居上焦而肺朝百脈。肺氣失宣，血脈失和，則胸悶疼痛，咳嗽劇烈，心神不寧，故徹夜不眠。肺司呼吸，腎主納氣，肺氣不利，吸入之氣，不能下納于腎，腎失約藏，則咳甚時小便失禁。治以宣肺清熱，化痰止咳，驅(qū)邪出表，佐以滋養(yǎng)腎陽。
藥用：川貝９克、炙杷葉１５克、炙紫菀１０克、杏仁１０克、桔梗１０克、蒸白部１０克、白前１０克、橘紅１０克、通草６克、蘇梗１０克、冬瓜子１５克、車前子１０克。５劑。
二診：藥后咳嗽減輕，夜間能入睡４～５小時，原所賴止咳西藥已全停用。惟感胸部悶痛，舌質(zhì)紅苔薄黃而干，脈弦細數(shù)。宗上法，適量參入寬胸散結(jié)，清肺生津之品，藥用：蘇梗１０克、第三卷２０６前胡１０克、蒸白部１０克、炙紫菀１０在、炒蔞皮１２克、炙杷葉１５克、炒枳殼１０克、冬瓜子１５克、蘆根１５克、通草６克。連服５劑，咳嗽即止，胸痛消失，精神轉(zhuǎn)佳，舌紅苔薄黃有津，脈來弦細。繼以宣肺化痰，寬胸理氣，健脾和胃之劑調(diào)治，繼服２０余劑，病始痊愈。纖支鏡報告：右側(cè)化膿性支氣管炎與前纖支鏡檢結(jié)果比較，明顯好轉(zhuǎn)。隨訪半年未發(fā)。
（二）痰熱壅肺清肺化痰支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等病后期，因病熱在里，灼津為痰，或熱毒壅瘀，肺絡(luò)阻滯，或毒熱戀肺，肺系傷損，而有發(fā)熱、咳嗽、咳吐黃痰，或痰少難以咯出，胸中隱隱作痛，或胸悶脹痛，咳時尤甚，舌紅苔黃而膩，脈細弦數(shù)或滑數(shù)等癥。治療之法，當(dāng)以清肺化痰，軟堅散結(jié)為主，李氏常以千金葦莖湯、消瘰丸等化裁為用。李氏謂：葦莖湯能清熱化痰，活血化瘀；消瘰丸能清熱消痰，軟堅散結(jié)，合用則效力專宏。若熱毒盛者，加銀花、連翹、魚腥草等清熱解毒；胸悶氣滯者，加瓜蔞皮、香附、絲瓜絡(luò)等寬胸利氣；發(fā)熱咳嗽，痰多口渴者，加桑白皮、黃芩、沙參等清熱化痰養(yǎng)陰；熱邪在里，小便色黃者，加茅根、車前子等清熱利濕。
案例：侯某，男，１６歲，學(xué)生。１９９２年５月９日初診。發(fā)熱咳嗽胸痛反復(fù)發(fā)作１年半。
１９９０年因勞累兼受外感而持續(xù)發(fā)熱１周，即至省某醫(yī)學(xué)院附院診治，當(dāng)時胸片檢查：右下肺炎。住院２０余天用氨芐青霉素等及時處理，燒退出院。出院不到一周，又見發(fā)熱。復(fù)到該院門診，多次胸部攝片斷層檢查：左肺下葉基底部有大片模糊影，邊緣模糊不清，密度不甚均勻。
診斷為左下葉后基底段肺結(jié)核（浸潤型）。用利福平口服，日３次，服用月余，肝區(qū)不適，ＧＰＴ５０ｕ／賴氏法。改用鏈霉素治療，２５天后出現(xiàn)耳鳴，遂又停藥，用雷米封等口服。１９９１年９月又持續(xù)發(fā)熱月余，體溫３８℃以上，長期反復(fù)用頭孢拉定等抗炎藥，發(fā)熱漸退，但若偶遇風(fēng)寒，即又發(fā)熱，間用交沙霉素、悉復(fù)歡等治療，而咳嗽胸痛未去，肺部陰影不消。１９９２年１月１４日做纖支鏡檢：左支氣管結(jié)核，左下支氣管炎。繼用前藥無效，休學(xué)１年。即請李氏治，診時所見：咳嗽不止，左下胸部脹痛，晨起咳痰較多，痰液黃稠，有時又不易咯出，口干喜飲，納食尚可，小便色黃，舌紅苔薄黃，脈細弦數(shù)。辨屬痰熱壅肺，肺失清肅，日久津傷之證，治宜消熱化痰，宣肺止咳，養(yǎng)陰潤肺。藥用：葦莖１５克、桃仁２０克、冬瓜子２０克、苡仁３０克、川貝１０克、夏枯草２０克、黃芩１０克、連翹１５克、桑皮１０克、瓜蔞皮１５克、炙杷葉１５克、橘皮絡(luò)各１０克、白茅根１５克。
二診：服用上方２１劑，咳嗽胸痛緩解，惟因近日感受外邪，稍有咽痛，左下頜淋巴結(jié)輕度腫大，舌紅苔薄黃，脈細弦。當(dāng)從清熱化痰，軟堅散結(jié)，清利咽喉為治。處方：玄參１０克、川貝１０克、夏枯草１８克、連翹１５克、牡蠣１０克、蘆根１５克、苡仁２０克、炒牛子１０克、青果１０克、瓜蔞皮１０克、炙杷葉１５克、陳皮１０克、炒黃芩１０克、桑葉１０克、冬瓜仁１５克。此方加減服用３０余劑，咳嗽胸痛、頜下淋巴結(jié)腫大等均告消失，咽喉不痛，納食正常，小便通利，幾次胸部透視及攝片檢查：左下肺陰影消失。繼以養(yǎng)陰潤肺，清熱化痰，健脾和胃調(diào)理而愈。隨訪１年未見復(fù)發(fā)，并告已復(fù)學(xué)云云。
（三）痰濕阻肺宣肺利水慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫，或支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核等慢性肺部疾病，久治不愈，可導(dǎo)致右心室肥厚擴大，右心代償不全，引起右心衰竭。由于久咳傷肺，肺氣受損，肺失肅第三卷２０７降，肺氣上逆，而出現(xiàn)咳喘，倚息不得臥等癥。痰濕內(nèi)阻，肺氣壅塞，不能通調(diào)水道，影響脾之運化，腎失氣化，而發(fā)水腫。治宜宣肺化痰，健脾利水。藥用：麻黃、杏仁、苡仁、桑皮、腹皮、茯苓皮、陳皮、防己等。若胸悶氣滯者，加蔞皮、薤白等寬胸散結(jié)；脘脹納差者加厚樸、枳實、炒萊菔子、炒山楂等理氣和胃；痰涎較甚者，加川貝、法夏等化痰去濕；水腫較劇者，加葶藶子、車前子、茅根等利水消腫；痰黃粘稠者，加石菖蒲、蒲公英、魚腥草、鴨跖草等清熱化痰；面唇青紫者，加丹參、紅花、桃仁、赤芍等活血化瘀；氣虛咳喘者，加黨參、黃芪皮等益氣利水；喘促難平者，加黑錫丹溫腎定喘；肢冷汗冷脈微者，可用參附龍牡湯加減以回陽救逆。李氏經(jīng)驗：此證溫陽藥如肉桂、附子等不宜濫用，尤其是病人有咯血證者，用之可加劇出血癥狀，另若用之時間過長，亦有傷陰損陽之弊。
案例：王某，男，６８歲，退休工人。１９９２年４月１３日初診。咳喘反復(fù)發(fā)作５０年，加重３年。
年輕時嗜煙，５０年前即發(fā)咳嗽，每年冬春季或氣候變化明顯時癥狀加重。當(dāng)時用一般止咳藥如咳必清、甘草合劑等可見效。后發(fā)作頻繁，尤其近３年來，咳嗽加重，甚時不能平臥，用咳必清及螺旋霉素、麥迪霉素等罔效。１９８９年２月到省某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院２月，經(jīng)胸片、心電圖等檢查，診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、心力衰竭Ⅱ°。用抗炎、化痰、止咳、強心、利尿等治療出院。１９９２年元月以頻繁發(fā)作，胸悶憋氣欲死，再至該院住院，經(jīng)胸片等檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，用抗癆、激素及中藥治療月余出院?，F(xiàn)癥：咳嗽喘氣，活動后加劇，痰白粘稠，不易咳出，胸悶憋氣，脘腹作脹，納谷不馨，小便量少，口唇青紫，顏面下肢輕度水腫，舌體稍胖，舌質(zhì)暗紅苔白黃略膩，脈弦而數(shù)。此素嗜吸煙，毒邪入肺，肺失清肅，痰濕內(nèi)阻，血脈瘀滯，水道不利；且肺病日久，影響于脾，脾胃失運，氣滯水停，而有咳喘、水腫等癥。治當(dāng)宣肺化痰、利水除濕、活血理氣。處方：炙麻黃１０克、杏仁１０克、苡仁３０克、桑皮１０克、腹皮１０克、川厚樸１０克、防己１０克、茯苓皮３０克、丹參３０克、紫蘇子１０克、炒萊菔子１０克、車前子１０克。
二診：服上方７劑，咳喘明顯減輕，顏面下肢水腫消退，納食增進，小便通利，舌質(zhì)暗紅苔白略膩，脈弦略數(shù)。續(xù)上方略為出入予之。處方：炙麻黃６克、杏仁１０克、陳皮１０克、苡仁３０克、桑皮１０克、大腹皮１０克、厚樸１０克、防己１０克、茯苓皮３０克、蘇子１０克、炒萊菔子１０克、香椽皮１０克。連進７劑，咳喘即平，諸證緩解，繼以宣肺利氣，健脾和胃之劑調(diào)治善后。
（四）痰熱結(jié)實宣上通下慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎等在痰病發(fā)展的過程中，若誤用辛燥太過，或外邪入里化熱，易形成痰熱壅結(jié)，肺氣不降，胃腸里實，肺氣不通。蓋肺與大腸相表里，肺失肅降，則大腸傳導(dǎo)失職，反之腑氣不通，肺氣亦勢必壅滯，而使咳喘等癥加重。對此，李氏常采用宣通肺氣，通下里實之法，亦即宣上通下，臟腑合治之法，以宣白承氣湯或陷胸、白虎、承氣并用之法予以治療，有較好的效果。
案例：李某，男，４８歲，農(nóng)民?？却磸?fù)發(fā)作１０年，加重伴發(fā)熱１０天。１０年前病罹咳喘，冬春較甚，服用中藥止咳平喘劑可以緩解。１０天前又患風(fēng)濕，發(fā)熱喘咳不止，延醫(yī)診治，服藥數(shù)劑無效，請李氏治?，F(xiàn)癥：病人身熱頗甚，喘咳氣逆，不能平臥，細詢知目不交睫兩天，咳痰極黃稠，有臭氣，胸部脹滿，腹部膨急，大便未得暢通。口渴，然因腹?jié)M不敢多飲。苔中心黃而邊緣白，脈滑數(shù)有力。索視前方，均屬辛涼宣化之品。李氏曰：病屬風(fēng)溫，藥亦對證，服而無效，是因患者素有痰飲，一感溫邪，內(nèi)外俱病，遂較常人為重。其次，本證不僅上焦阻痹，肺氣不宣，且第三卷２０８從舌脈測之，腸胃熱結(jié)，亦為重要因素。徒治其上，病重藥輕，而喘愈促，氣愈逆，是由不知釜底抽薪之故。其起病至此，病逾旬日，便未暢行，熱未退凈，治當(dāng)宣上、清中、導(dǎo)下，熔陷胸、白虎、承氣三法于一爐，庶痰熱結(jié)實，一齊盡蠲，否則病勢纏綿，輕者遷為癰膿，重側(cè)可危及生命。遂仿宣白承氣湯法，以全瓜蔞１５克、生杏仁１０克、生石膏３０克、旋復(fù)花（布包）１０克、川貝１０克、枇杷葉１５克、白前１０克、炙紫菀１０克、炒葶藶子１０克、黃芩１０克。水煎。另以生大黃１５克，開水泡汁，分３次兌入前藥中合服。服２劑后，瀉水頗多，中有結(jié)糞，喘逆大平，胸腹軟舒，熱勢漸降，脈象亦和，口渴舌苔黃亦減。惟咳痰頗多，臭氣仍有，乃以竹葉石膏湯去半夏，合千金葦莖湯加川貝、旋復(fù)花、枇杷葉、瓜蔞皮、白前、紫菀、忍冬藤、蒲公英、魚腥草、橘葉、橘絡(luò)之屬，以宣肺通降，降逆化痰，清熱解毒。此方加減前后服至２０余劑而病愈。
診治咳喘宿疾，李氏善用經(jīng)方、時方，在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活化裁，隨證運用，有時亦常用單捷小劑而獲效。如曾在豐店帶學(xué)生實習(xí)時，一小兒患支氣管肺炎，高燒月余，喘咳不止，醫(yī)用氨芐青霉素抗炎無效而邀診。視其肌膚灼熱，神情煩躁，咳嗽喘逆，痰液黃稠，難以咯出，呼吸不利，舌紅苔黃膩，脈來滑數(shù)。其斷為痰熱壅肺，肺失宣肅。遂用單捷小方，以陳膽星（以生南星研末，放入牛膽汁風(fēng)干而成）６克，魚腥草３０克煎湯與服。５劑后，發(fā)熱即退，咳喘已平，繼以清肺化痰、健脾和胃之劑調(diào)理而愈。后用此法治療類似病證者亦有效。
六、慢性肝炎辨治經(jīng)驗慢性肝炎屬中醫(yī)脅痛、黃疸、虛勞等范疇。李氏于臨床上采用辨證論治的方法治療本病取得較好效果。
（一）肝膽濕熱清熱化濕急性肝炎遷延不愈，或慢性進行性肝病加上反復(fù)發(fā)作的活動性病變，消化道功能紊亂明顯，膽道功能障礙嚴(yán)重，極易濕熱蘊結(jié)，熏蒸肝膽，肝失疏泄，氣機不暢，膽汁外溢，形成肝膽濕熱證。臨床表現(xiàn)有右脅脹痛，脘腹脹滿，發(fā)熱口苦，渴欲飲水，或飲而不多，納呆厭油，惡心欲嘔，身目俱黃，或無黃疸，小便黃赤，身困乏力，大便粘膩臭穢不爽，或大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清利濕熱，利膽退黃。藥用：茵陳、梔子、大黃、茯苓、豬苓、茅根、車前草、虎杖、黃柏、丹參、赤芍、香櫞皮、郁金等。若肝氣郁滯，脘腹脹滿者，加柴胡、炒枳殼、厚樸、大腹皮以疏肝行氣；氣滯血瘀，脅肋刺痛者，加金鈴子、元胡索、桃仁、玫瑰花以行氣活血；食少納差，惡心欲嘔，脾胃失和者，加竹茹、炒神曲、炒二芽或炒三仙以和胃降逆止嘔；濕熱內(nèi)蘊，小便短赤，有灼熱感者，加木通、滑石、龍膽草、金錢草以泄熱利尿通淋；濕熱積滯，腑氣不通，大便秘結(jié)者，加重大黃用量，另加芒硝適量沖服，以通下積滯。李氏認(rèn)為，肝膽濕熱為慢性肝炎中常見證候，治療本證關(guān)鍵，要解決黃疸與降低轉(zhuǎn)氨酶。據(jù)李氏經(jīng)驗，茵陳與大黃協(xié)同使用退黃之效較為理想，茵陳、板藍根、虎杖、連翹、龍膽草、糯稻根、白薇等清熱解毒藥與五味子對降低轉(zhuǎn)氨酶有肯定療效。但凡濕熱蘊結(jié)者，用清熱解毒藥較好，體虛而濕熱不甚者，以用五味子相宜。另濕熱蘊結(jié)，往往伴有熱毒積滯阻結(jié)腸道，而使腑氣不通，極易導(dǎo)致傷陰動血，內(nèi)陷心包等證，故臨證之時，應(yīng)盡快清理腸道，酌用通里攻下之法，重用大黃或承氣湯之類，使毒邪從大便排出，冀以阻止疾病的演變。
第三卷２０９案例：蒙某，女，３８歲，工人。１９９３年３月１９日初診。肝區(qū)作脹、納差乏力１年，身目發(fā)黃２０天。１年前因飲食不慎，邪毒內(nèi)侵，病發(fā)肝區(qū)不適，納差乏力，在當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院診治，肝功檢查：ＧＰＴ３０ｕ／賴氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢＳＡｇ、抗－ＨＢＣ、ＨＢｅＡｇ均為陽性，服用肌苷片、ＡＴＤ片及中藥清熱解毒疏肝解郁之劑，時好時壞。近１月來因勞頓太過，肝區(qū)作脹，身目發(fā)黃，小便黃，納呆厭油，到該市某醫(yī)院門診，肝功檢查：ＴＢ２．０ｍｇ／ｄｌ，ＩＢ５μｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ６０ｕ／賴氏。ＨＢＶ－Ｍ檢查同上。
診斷為慢性活動性肝炎，用保肝、護肝劑及輸液等治療半月，未見好轉(zhuǎn)。刻診所見：身目發(fā)黃，小便深黃如濃茶，肝區(qū)不適，納呆，惡心厭油，舌暗紅苔黃略膩，脈弦細。辨屬濕熱內(nèi)蘊，熏蒸肝膽，疏泄失常，膽汁橫溢，治以清熱化濕，利膽退黃。處方：茵陳３０克、炒梔子１０克、茯苓３０克、澤瀉１０克、豬苓１５克、炒竹茹１０克、郁金１０克、陳皮１０克、赤芍３０克、丹參３０克、白花蛇舌草３０克、炒山楂１５克。
二診：服用上方２０余劑，身目不黃，納食增進，肝功能檢查正常，但ＨＢＳＡｇ、抗ＨＢＣ、ＨＢｅＡｇ仍為陽性。小便淡黃，舌紅苔薄黃而干，脈細弦。是濕熱未盡，而又有熱邪傷陰之象。治用上法適當(dāng)參入清熱生津之品。處方：茵陳３０克、炒梔子１０克、赤白芍各１５克、丹參１８克、蛇舌草３０克、敗醬草３０克、制香附１０克、香櫞皮１０克、炒山楂１５克、橘皮１０克、茅根１８克、蘆根３０克。連服１０劑，黃疸盡退，小便清利，惟勞累后精神疲憊，肢體乏力，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃脈弦細。
則用清熱解毒，理氣活血，健脾益氣之治，前后加減服藥１４０余劑，諸證消失，肝功正常，ＨＢｓＡｇ、抗ＨＢＣ、ＨＢｅＡｇ復(fù)查均為陰性，病即告愈。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。
（二）肝郁脾虛疏肝健脾慢性肝炎之恢復(fù)階段，由于肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆犯脾，脾失健運，常見有肝郁脾虛之證。臨床表現(xiàn)有右脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減退，脘痞腹脹，四肢倦怠，少氣懶言，大便溏瀉，腸鳴矢氣，舌淡苔白，脈沉細或弦細。治宜疏肝解郁，健脾益氣。
藥用：柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、陳皮、香附、甘草等。若氣滯血瘀脅痛明顯者，加元胡、赤芍、丹參、川楝以行氣活血；納呆腹脹脘痞甚者，加枳殼、厚樸、萊菔子、大腹皮、蔞皮等以理氣消痞；脾虛瀉泄者，加葛根、川連、木香、苡仁、砂仁等以清熱健脾止瀉；濕熱內(nèi)蘊，口苦尿黃者，加茵陳、敗醬草、蛇舌草等清熱化濕；肝腎陰虛，口燥咽干，舌紅少津者，如生地、麥冬、枸杞等以滋養(yǎng)肝腎；氣血不足者，加熟地、黨參、黃芪等養(yǎng)血益氣。李氏認(rèn)為，肝郁脾虛證，其證多有兼夾，故臨證不可固守一法一方，而應(yīng)以疾病之證候變化隨證增損用藥。如肝失調(diào)達脾失健運者，常可見水濕內(nèi)停而膨脹，則治宜疏肝理氣，除濕散滿，用柴胡疏肝散合胃苓湯化裁。若肝郁日久，證見化熱者，則又當(dāng)疏肝健脾清熱為主，用逍遙散加龍膽草、黃芩等。針對具體證候及實驗檢查指標(biāo)，尚可選用一些具有降酶、降濁、退黃、調(diào)控免疫等作用的中草藥，如白花蛇舌草、夏枯草、土茯苓、茵陳、赤芍、丹參、郁金、人參、黃精等，以提高臨床療效。
案例：李某，男，１２歲，學(xué)生。１９９２年１２月１１日初診。腹脹納差反復(fù)發(fā)作６年。６年前因飲食不潔，病發(fā)脘腹脹氣，納食減退。當(dāng)時到該地市人民醫(yī)院診治，肝功能檢查：ＧＰＴ４０ｕ／賴氏、ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｂ均為陽性，診斷為乙型肝炎。予服肌苷片、ＡＴＰ片及中藥肝炎春和煎劑等，時好時壞。經(jīng)人介紹來診，時見面色萎黃，納食呆滯，脘腹稍脹，性情急躁，小便色黃，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。肝功：ＧＰＴ４５ｕ／賴氏，ＨＢＶ－Ｍ檢查同前。斷為肝氣郁滯，脾虛失運，兼夾濕熱。治以疏肝理氣，健脾益氣，清熱化濕解毒。處方：太子參１０克、五味子６克、柴第三卷２１０胡６克、云苓１５克、炒白術(shù)１０克、當(dāng)歸６克、赤白芍各１５克、陳皮１０克、蛇舌草１８克、虎杖１０克、炒山楂１２克、連翹１２克、炒二芽１５克。二診：服用上方３０余劑，面色較前紅潤，腹脹緩解，納食增進，惟食后胃脘稍有不適，舌紅苔薄白，脈弦細。守上法適當(dāng)參入益氣養(yǎng)陰、和胃消滯之品。處方：太子參１０克、麥冬６克、五味子６克、丹參１５克、炒神曲１０克、炒山楂１２克、雞內(nèi)金６克、郁金６克、陳皮１０克、虎杖１２克、貫仲１０克、蛇舌草１０克、連翹１０克、茯神１５克、茅根１５克。前后加減服用１５０余劑，腹脹消失，食欲旺盛，面色潤澤，二便通利，肝功能檢查正常，ＨＢＳＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｂ均為陰性。隨訪１０個月未見復(fù)發(fā)。
（三）肝腎陰虛滋養(yǎng)肝腎黃疸、脅痛等病，遷延日久，濕熱未盡，蘊遏化熱，熱耗陰血，或攻伐太過，或誤用辛燥，易傷津耗液，致肝腎陰虛，證見右脅隱痛，食少納差，口燥咽干，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，或面色晦暗，齒鼻衄血，舌紅苔少，或有裂紋，脈細數(shù)無力或細弱或虛弦。治宜滋養(yǎng)肝腎，舒肝理氣，能使肝陰得養(yǎng)，肝氣調(diào)達，機體康復(fù)。藥用：生地、沙參、枸杞、麥冬、當(dāng)歸、川楝子、制首烏、丹參等。若內(nèi)熱口干舌絳少津者，加玄參、石斛、蘆根等以清熱生津；熱擾心煩者，加川連、炒梔子、柴胡等以清熱除煩；濕熱內(nèi)結(jié)，小便不利者，加豬苓、澤瀉、茅根等通利小便；納差腹脹者，加茯苓、白術(shù)、陳皮、炒三仙等以健脾理氣和胃；齒鼻衄血者，加仙鶴草、白茅根、三七粉等涼血止血；失眠多夢者，加炒棗仁、合歡皮、夜交藤等以養(yǎng)心安神。
案例：楊某，女，３２歲，工人。１９９２年８月１７日初診。肝區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作５年，復(fù)發(fā)加重１月。５年前因肝區(qū)疼痛作肝功檢查：ＧＰＴ６０ｕ／賴氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢＳＡｇ、抗ＨＢｃ均為陽性。在醫(yī)務(wù)室服用滅澳靈、肌苷片等稍有好轉(zhuǎn)，但若情緒不舒或緊張勞累后肝疼又發(fā)。曾在武漢幾所醫(yī)院診治，先后服用中藥（藥名不詳），未見顯效。到診所見：肝區(qū)隱痛，口干咽燥，心煩失眠，納食不馨，小便色黃，月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)來腹痛，舌紅苔薄黃干，脈細數(shù)。肝功檢查：ＧＰＴ５０ｕ／賴氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢＣ均為陽性。辨屬肝腎陰虧，肝郁乘脾，兼夾濕熱。擬用滋陰柔肝、舒肝健脾、清化濕熱之法。處方：生地１５克、沙參１５克、丹參３０克、枸杞１５克、柴胡１０克、枳殼１０克、元胡１０克、川楝子１０克、香櫞皮１０克、茯苓神各１５克、赤白芍各１５克、白花蛇舌草３０克、炒三仙各１０克。
服用上方３０余劑，肝區(qū)疼痛基本緩解，口干咽燥、心煩失眠好轉(zhuǎn)，月經(jīng)正常，惟四肢乏力，納食欠佳，小便帶黃，肝功及乙肝三項檢查結(jié)果同前，舌紅苔薄黃，脈細弦數(shù)。宜滋養(yǎng)肝腎、健脾益氣、清熱解毒。處方：生地１５克、沙參１５克、枸杞１５克、蘆根、太子參、五味子、虎杖、炒二芽、白茅根各１５克，麥冬、香櫞皮、川楝子各１０克、丹參、白花蛇舌草各３０克。前后加減服至１００余劑，肝病諸證消失，肝功及乙肝三項復(fù)常。繼用養(yǎng)血柔肝、健脾和胃、清熱解毒之法調(diào)治２０余劑，病方痊愈。隨訪半年未發(fā)。
（四）瘀血積聚活血化瘀慢性肝炎久治不愈，正氣虧虛，邪毒留著，肝氣郁滯，脈絡(luò)瘀阻，日久成為積塊。證見面色晦暗，肝脾腫大，質(zhì)地較硬，腹脹納差，倦怠乏力，日漸消瘦，蜘蛛痣及肝掌等；若瘀血癥積，水濕內(nèi)停，可見腹大堅滿，腹壁青筋顯露，或兼發(fā)熱、齒衄、鼻衄、黃疸，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀或細澀。治宜活血行氣，化瘀消積。藥用：丹參、赤芍、制乳沒、桃仁、紅花、玫瑰花、炮甲珠、鱉甲、第三卷２１１土鱉蟲、香附、枳殼、茯苓等。若氣血瘀滯，肝區(qū)痛甚，加元胡、川楝、三棱、莪術(shù)等行氣活血止痛；肝膽濕熱，病發(fā)黃疸者，加茵陳、金錢草、茅根、蛇舌草等以清熱利濕退黃；血瘀癥積，水濕內(nèi)停，腹大堅滿，小便不通者，加車前子、萊菔子、牽牛子粉，并合用鱉甲煎丸、大黃蟲丸等以消癥利水；陰傷發(fā)熱，口干舌燥者，加黃芩、生地、沙參、麥冬、牡蠣等清熱育陰；熱傷血絡(luò)，齒鼻衄血，或嘔血者，加小薊、茜草、茅根、三七粉、阿膠等以涼血止血；大便干燥者，加大黃、厚樸、枳實、甘草等以通下里實。
案例：周某，男，５３歲，教師。１９９１年１０月８日初診。肝區(qū)疼痛，肢軟無力１年，復(fù)發(fā)加重３月。１年前因飲食不潔加上工作勞累，病發(fā)肝區(qū)疼痛，四肢無力，納食減退，即到該地縣人民醫(yī)院就診，肝功檢查：ＧＰＴ６４ｕ／賴氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ（＋），診斷為乙肝，用中西藥治療無顯效。
今年７月份，身體極度疲憊，肢軟無力，小便深黃，又到該院診治，肝功檢查：黃疸指數(shù)１３ｕ，ＧＰＴ６０ｕ／賴氏，ＨＢｓＡｇ（＋）。經(jīng)保肝及對癥處理，黃疸消退，但極度無力。１９９１年８月５日到某醫(yī)科大學(xué)附院就診，檢查結(jié)果：ＧＰＴ６５ｕ／賴氏，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗－ＨＢＣ均為陽性。Ｂ超檢查：肝脾腫大。診斷為病毒型乙肝，慢性活動肝炎，肝硬化。住院治療２月余，用藥如肌苷片、ＡＴＰ片及中藥清熱解毒、活血化瘀劑等，病證未減?，F(xiàn)癥：面色暗黑，見有肝掌，肝區(qū)脹痛，肢軟乏力，納食減退，口干口苦，肝脾腫大，小便色黃，大便時干時稀，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細。１０年前患過血吸蟲病，曾用銻劑治療。今酶標(biāo)試驗未見血吸蟲感染。有煙酒嗜好。李氏斷之曰：飲食不潔，感染疫毒，嗜酒無度，復(fù)加勞累，以致正虛邪入，濕熱毒遏，肝失疏泄，脾失運化，久延不愈，則脈絡(luò)瘀阻，終至瘀血積聚，而成積塊。擬以活血化瘀，疏肝健脾，清熱利濕為法。處方：醋炒鱉甲、麥芽、赤白芍、丹參各１５克，炮甲珠、柴胡、炒枳殼、桃紅、香櫞皮、炒川楝、橘皮絡(luò)、元胡各１０克，酒炒土鱉蟲６克、白茅根３０克。
二診：服用上方１５劑，精神漸振，胃納增進，面色紅潤，肝痛緩解，肝掌亦消失，二便通利，肝功正常，Ｂ超證實肝脾腫大較前明顯縮小，舌紅苔薄黃脈弦，睡眠有時欠佳。守上法加入養(yǎng)心安神之品。處方：醋炒鱉甲、赤白芍、丹參、茯神各１５克，當(dāng)歸、郁金、炮甲珠、制香附、橘皮絡(luò)、炒枳殼、元胡、金鈴子、柏子仁、柴胡、炒三仙各１０克，蛇舌草、白茅根各３０克，酒炒土鱉蟲６克。
三診：服用上方２０劑，臨床癥狀緩解，未再堅持服藥，并參加工作。經(jīng)常熬夜受累，時過４日，肝痛復(fù)發(fā)。肝區(qū)作脹，納食減退，脘腹脹氣，肢體乏力，腹大堅滿，出現(xiàn)腹水，身目發(fā)黃，小便深黃，大便時干時稀，舌質(zhì)暗紅苔黃略膩，脈弦細。肝功：總膽紅素３０μｍｏｌ／Ｌ、ＧＰＴ１００ｕ／賴氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢＣ均陽性。Ｂ超提示肝硬化伴腹水。遂到縣中醫(yī)院住院，治療月余，服用中藥利膽退黃劑及西藥等，病情無明顯改善。李氏診之曰：此肝病痼疾，治未徹底，又妄勞作，正虛邪盛，瘀血癥積，濕熱蘊結(jié)，水氣內(nèi)停，釀為膨脹也。當(dāng)清熱解毒，利水去濕，化瘀消癥。
處方：茵陳、赤芍各５０克，丹參、茯苓、茅根、蛇舌草各３０克，醋炒鱉甲、車前草、炒二芽各１５克，炒梔子、澤瀉、陳皮、制香附、炮甲珠各１０克，酒炒鱉甲６克，三七粉６克（吞服）。
四診：服上方１２劑，腹水消退，腹脹緩解，黃疸亦退，精神漸振，小便較前通利，大便成形，惟納差乏力明顯，舌暗紅苔黃，脈弦細。再以清熱解毒，行氣活血，疏肝健脾之治。處方：茵陳、赤芍各５０克，丹參、茯苓、蛇舌草、茅根各３０克，炒鱉甲、炒二芽各１５克，豬苓１２克，炒梔子、炒黃柏、炒白術(shù)、澤瀉、陳皮、炮甲珠各１０克，制香附子１０克，三七粉６克（兌服）。加減服用５０余劑，諸證皆愈，肝功正常，肝脾縮小變軟。隨訪１年半未發(fā)。
第三卷２１２七、慢性萎縮性胃炎治驗慢性萎縮性胃炎是以胃腺萎縮、粘膜變薄、粘膜肌層增厚、胃液分泌減少為病理特征的一種常見病。其病程長，病情復(fù)雜，或以胃脘疼痛為主，或以心下痞滿為重，或以納少噯氣、消瘦乏力、嘈雜燒灼為甚，或數(shù)者兼并出現(xiàn)，屬中醫(yī)胃脘痛、痞證等范疇。李氏常用的辨治方法如下：（一）胃痛日久益氣活血慢性萎縮性胃炎多由慢性淺表性胃炎演變而來。飲食不節(jié)，饑飽失常，或勞倦內(nèi)傷等，均可損傷脾胃，日久而成脾胃氣虛。胃失和降，不能受納腐熟水谷，脾失健運，不能化生氣血，食滯不化則氣機阻滯，以致胃絡(luò)血瘀，形成氣虛血瘀、本虛標(biāo)實的病機?！度数S直指方》謂：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止?！薄夺t(yī)林改錯》云：“無氣則虛，必不能達于血管，血管無氣，必停滯而瘀?！睔馓摵脱龌橐蚬?，是以影響慢性萎縮性胃炎的發(fā)生和發(fā)展。臨床表現(xiàn)為胃脘脹痛或刺痛，脘腹痞滿，或納呆食少，噫氣矢氣，胸悶氣逆，面黃消瘦，體乏無力，大便不調(diào)，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑瘀點，脈沉細弦。治以益氣健脾，活血化瘀為主。方用黃芪建中湯合活絡(luò)效靈丹化裁，以達到氣充則血行，血行而瘀去的目的。若脾胃虛寒者，加黨參、干姜；脾胃陰虛者，去生姜、桂枝，加百合、知母、麥冬；營血不足者，加當(dāng)歸、熟地；氣滯痛甚者，加元胡、川楝、陳皮、香附等。曾治蔣某，女，３８歲，工人。胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作１０年，加重半年。形體消瘦，面色萎黃，體倦乏力，噯氣泛酸，大便時干時稀，舌質(zhì)暗紅苔薄白脈弦細。胃鏡和病理檢查報告：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。辨屬脾胃氣虛，血行瘀滯。藥用：炙黃芪、黨參、赤白芍、丹參、制乳沒、元胡、炒川楝、烏賊骨、法夏、茯苓、炒山楂等，隨證加減治療８個月，癥狀逐漸緩解。胃鏡和病理檢查：慢性淺表性胃炎、原萎縮性病灶腸上皮化生均告消失。
（二）病勢纏綿治重濕熱脾胃素虛，過食生冷，日久易寒積化熱，致寒熱夾雜，中氣困頓，濕濁內(nèi)生；又因脾為濕土，胃為燥土，若慢性萎縮性胃炎合并有幽門螺旋菌感染，膽汁返流或偏嗜酒辛之人，亦易濕熱內(nèi)蘊，夾雜寒熱。表現(xiàn)為胃脘脹滿，心下痞悶，口苦氣穢，胃中嘈雜，食欲減退，周身乏力，大便干燥或溏而不爽，舌尖紅，苔黃厚膩，脈細弦滑。治宜辛開苦降，清熱化濕，選用半夏瀉心湯化裁。
藥用：法夏、太子參、炒黃芩、炒川連、干姜、藿香、陳皮、炒二芽等。若惡心欲嘔，加竹茹、蘇梗；脘腹脹滿加厚樸、枳實；胃脹滿痛甚者加元胡、川楝；血行瘀滯加桃仁、丹參、赤芍；大便色黑加茅根、烏賊骨、三七粉等。曾治李某，男，４９歲，干部。胃脘疼痛反復(fù)發(fā)作９年，加重伴柏油樣大便１５天。胃脘脹痛，痛無規(guī)律，納谷不馨，口苦氣穢，大便稀溏，色黑如油，小便色黃，體倦乏力，舌淡紅，苔黃略膩，脈細弦滑。胃鏡和病檢：慢性萎縮性胃炎幽門螺旋菌感染（＋＋），大便潛血（＋＋）。辨屬濕熱中阻，脾胃失運，熱傷血絡(luò)。治擬健脾理氣、清化濕熱為主。藥用：法夏、太子參、炒黃連、炒黃芩、炒川楝、元胡、烏賊骨、丹參、茅根、茜草炭、白芨、炒二芽等。服上方５劑，胃痛緩解，大便成形色黃，納食增進。繼以上方加減藥后服用６０余劑，胃痛消除，納食及二便正常。胃鏡和病檢：慢性淺表性胃炎、幽門螺旋菌感染（－）。隨訪２年未發(fā)。
第三卷２１３（三）木邪克土調(diào)理肝胃許多慢性萎縮性胃炎患者因脾胃失運，肝氣郁滯，郁而化火，橫逆犯胃，常有肝胃不和的病理表現(xiàn)。癥見胃脘脹痛，或燒灼痛，痛竄脅肋，心煩易怒，嘈雜泛酸，口苦咽干，大便干結(jié)，小便色黃，舌紅苔黃，脈細弦等。選用柴胡疏肝散或逍遙散化裁。藥用：醋柴胡、赤白芍、炒枳殼、厚樸、郁金、香櫞皮、川楝子、丹參、炒梔子、當(dāng)歸身、茯苓、炒三仙等。若惡心嘔吐加竹茹、法夏；反胃吞酸加左金丸；脅肋脹痛加金鈴子散；胃脘灼痛加川連、生石膏；腹痛則瀉，瀉后痛減，是肝氣乘脾，可用痛瀉要方加減為治。曾治王某，男，４１歲，干部。胃脘疼痛反復(fù)發(fā)作７年，又發(fā)加重３月。胃脘疼痛，有燒灼感連及兩脅痛脹，納食欠佳，心情煩躁，易怒，噯氣反酸，口干口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌紅苔黃，脈弦略數(shù)。胃鏡及病檢：慢性萎縮性胃炎中度腸上皮化生。此乃肝氣郁滯，脾胃失和，內(nèi)有郁熱之證。當(dāng)疏肝理氣、清熱和胃。藥用：柴胡、炒枳殼、赤白芍、炒梔子、丹參、炒川連、竹茹、金鈴子、川楝子、郁金、制香附、茯苓、白術(shù)、炒三仙等。隨證加減服用半個月后，胃痛緩解，納食增加，噯氣吞酸等證亦有好轉(zhuǎn)。原方去竹茹、梔子，加陳皮、佛手等，續(xù)用３月，癥狀基本消失。隨訪１年未發(fā)。
（四）善后調(diào)治顧護胃陰慢性萎縮性胃炎病程較長，由于其消化吸收功能減退，化源不足，可見脾胃陰傷。另外，若脾胃虛寒，寒極生熱；氣機郁結(jié)，郁而化熱；過食辛辣，胃中生熱等，均易損傷胃陰，致胃陰虧耗。
癥見胃灼隱痛，納呆痞滿，嘈雜吞酸，口干咽燥，五心煩熱，倦怠消瘦，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)等。治當(dāng)酸甘養(yǎng)陰，理氣止痛。方用益胃湯合芍藥甘草湯化裁。藥用：沙參、麥冬、玉竹、生地、石斛、白芍、佛手、陳香圓、綠萼梅、炙甘草等。若氣滯胃痛加川楝子、元胡索；血中有熱或血行不暢者，加丹參、赤芍、丹皮；納呆食滯加炒山楂、炒二芽、雞內(nèi)金；大便秘結(jié)可配合麻仁丸與服。曾治楊某，男，４２歲，工人。胃脘疼痛反復(fù)發(fā)作１３年，又發(fā)加重２月。胃痛隱隱，病無定時，伴灼熱感，食后腹脹，又覺嘈雜，伴灼熱感，時有噯氣，口干咽燥，心煩難寐，大便干結(jié)，小便微黃，舌紅少苔，脈象細數(shù)。曾至武漢各大醫(yī)院治療，服用溫中健脾、清熱燥濕之劑等甚雜。辨為胃中有熱，陰津虧損。治用滋養(yǎng)胃陰，調(diào)理氣機之法。選用益胃湯或一貫煎化裁。藥用：沙參、麥冬、石斛、赤白芍、丹參、茯神、柏子仁、炒川楝、元胡、香櫞皮、烏梅、炒山楂等，隨證加減連服６個月，胃痛消失，納食正常，心煩不寐等證緩解，苔薄白而潤。胃鏡檢查：原慢性萎縮性胃炎與前比較明顯好轉(zhuǎn)。隨訪１年基本正常。
脾胃居于中焦，乃人身氣機之樞紐，交通上下，布達四末，為后天之根本。脾胃虛弱，氣血運行受阻，則致氣滯血瘀；脾胃失運，氣機不暢，升降失調(diào)，則致肝胃不和；脾主運化，胃主受納，脾胃虛弱，則水濕內(nèi)停，蘊郁生熱，而為濕熱內(nèi)結(jié)；脾胃失運，化源匱乏，或熱邪傷津，或辛燥太過，又可見有胃陰虧損之證等，臨證可循此而辨證論治。然因慢性萎縮性胃炎病機復(fù)雜，證情變化多端，故其治法又不可拘于一隅，當(dāng)隨證候之變化而加減用藥。
各種治法均有其相應(yīng)的適應(yīng)證候，是建立在辨證論治基礎(chǔ)上的，但在現(xiàn)代中醫(yī)臨床上，有時辨證尚需與辨病相結(jié)合，才可更好地發(fā)揮中醫(yī)治病的效果。如有關(guān)臨床資料表明，益氣補虛法適用于慢性胃炎的靜止期，或萎縮期病變、腸化和不典型增生較明顯者；疏肝和胃法適用于有幽門舒縮障礙和存在膽汁返流、引起明顯的胃腸病狀者；養(yǎng)陰清熱法適用于炎癥發(fā)作期，或第三卷２１４有胃粘膜充血水腫、糜爛出血者；活血化瘀法則可貫穿于治療過程的始終。因為萎縮性胃炎患者胃粘膜的血流和微循環(huán)障礙是其發(fā)病的病理學(xué)基礎(chǔ)，故在辨證用藥的前提下，可加入較大劑量的丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥，對于改善微循環(huán)障礙，消除炎癥細胞浸潤促進病灶恢復(fù)等均有良好的作用。
八、男性不育癥治重腎脾男性不育癥的主要病因，或先天不足，身體素弱，或幼時手淫斫傷過度，或接觸異性過早，或大病后失于調(diào)養(yǎng)等。至于病理機制，根據(jù)中醫(yī)基本理論，李氏認(rèn)為，重點仍在于腎。因五臟藏精氣而不瀉，特別是腎主蟄，職司封藏。腎藏精，是為真陰，內(nèi)附命火，是為真陽。真陽真陰寄寓其中，宜于固密而不宜妄泄。若先天不足，或后天失調(diào)，導(dǎo)致真陽虛衰，或真陰虧損，容易演變?yōu)槟行圆挥Y。
（一）匡扶腎元１腎陽虛證候：陽痿，早泄，或精關(guān)不固，常自遺泄。并有頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，四肢發(fā)涼，腰酸腿軟，精神不振，舌質(zhì)淡白，脈沉無力或微細等。
腎中真陽，亦即命門之火，有鼓動腎氣、強壯性功能的作用。腎氣虛衰，故陽痿，或早泄，或常自遺精；腰為腎府，腎陽不足，所以腰酸腿軟；陽氣不能上榮，則見眩暈面白；陽氣不能外充，則四肢發(fā)涼，其舌苔脈象都是陽氣虛衰之象。宜溫補下元，強壯腎氣。
藥方：常以右歸丸（熟地、山藥、山萸肉、熟附、杜仲、枸杞、當(dāng)歸、鹿角膠、菟絲子）或用附子湯（熟附片、人參、白術(shù)、白芍、茯苓）加肉蓯蓉、淫羊藿、杜仲、巴戟肉、菟絲子、枸杞子等。
陽虛生寒，故男性不育癥由于腎陽虛者，其舌脈證候都呈現(xiàn)寒象。治法以溫補腎陽為主，因無陽則陰無以化，無陰而陽無以生，故又必兼用育陰滋液補精生髓之品，斯為善治。
治李姓，年逾２０，其父母為之完婚，而智力愚鈍，性欲低下，如此數(shù)年，家屬深以為憂，特來求診。細詢病因，始知幼年曾患慢驚風(fēng)，遂致身體素虧，發(fā)育不良。審其證候，而脈象細弱，面色蒼白，四肢不溫，喜暖畏寒，絕不似青壯年活潑氣氛，是男子不育癥屬于腎陽虛衰者。治當(dāng)溫補腎陽，益精充髓，促其性功能發(fā)育正常為善。遂用附子湯加淫羊藿、制仙茅、炒杜仲、桑椹子、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、五味子、枸杞子、補骨脂、胡桃肉、桑螵蛸、肉蓯蓉、熟地等出入為方，熬膏常服。越兩年身體漸壯，陽事勃興，其婦已受孕矣。
２腎陰虛證候：陽痿，或早泄，或常自遺精，并有頭眩耳鳴，咽干口燥，心煩失眠，腰腿酸軟，精神不振等癥，舌紅絳，脈細數(shù)。
腎藏精，為生生之本。腎陽偏虛，相火易于妄動，則陽痿早泄，或常自遺精，而為男性不育癥的主要原因。陰虛液燥，虛熱內(nèi)生，故有頭昏腦脹、目眩耳鳴、神識不安等癥。腎主骨生髓，陰精不足，骨髓失養(yǎng)，故腰腿酸軟，精神不振。其舌脈具有陰虛火旺之象。治宜滋陰清熱，補腎生精。
方藥：常用方如歸腎丸（熟地、山藥、萸肉、菟絲子、當(dāng)歸、茯苓、杜仲、枸杞子）加龜板膠、淫第三卷２１５羊藿、肉蓯蓉、五味子、桑椹子等。
男性不育腎陰虛證的治法，以滋補真陰為主，所謂壯腎水以制陽光，如遇相火偏亢，又宜折火勢以救陰液。故診治此種類型證候，最須權(quán)衡于兩者之間，是為必要之圖。
曾治周某，男，年近３０，結(jié)婚數(shù)載，未有生育，審其證有顏面潮紅，五心時熱，心煩口干，夜寐不安，舌絳而苔黃，脈細數(shù)，自是陰虛內(nèi)熱證。細詢其因，始知少年時迭患手淫遺泄，婚后房事無節(jié)，遂致陽事舉而不堅，所泄精液稀薄。此時治法，當(dāng)于育陰滋填中略兼苦寒折其火勢。
庶幾陽不過亢陰精得所藏宜。處方：知柏地黃湯加白薇、炙龜板、天冬、白芍、炒菟絲子。勸其節(jié)制房事，以心不妄動為善。此方連服２０余劑，越月余，再診：前陰虛內(nèi)熱證象減輕，遂用集靈膏方（西洋參、二冬、二地、淫羊藿）加杜仲、桑椹子、菟絲子、五味子、金櫻子、枸杞、山藥、萸肉、龜板膠、廣魚鰾膠等藥調(diào)理久服。后身體強壯，性生活正常，自服藥至次年終，喜告已得一子。
上述男性不育癥的重點是分腎陽虛、腎陰虛兩種類型論治。但遇陰虛和陽虛交錯出現(xiàn)的患者，則宜平補之法，以滋陰壯陽，補精益氣而促進性功能的生化作用。李氏于臨床中在運用古方的基礎(chǔ)上，通常采用自制十子育麟湯（膏），方用：枸杞子、五味子、蛇床子、桑椹子、菟絲子、覆盆子、金櫻子、益智仁、炒補骨脂、紅參、肉蓯蓉、鹿角膠、杜仲、淫羊藿、龜板膠、當(dāng)歸、熟地、橘紅。水煎服，亦可為丸或膏，頗有良效。
（二）調(diào)理肝脾人體五臟六腑是一個有機的整體，相互依存，相互制約。設(shè)此平衡局面轉(zhuǎn)為失調(diào)，即是病態(tài)。故男性不育癥的病機重點雖側(cè)重在腎，而肝郁失于調(diào)達或脾弱失于運化的患者，也能導(dǎo)致生育功能減弱而為不育癥的發(fā)病原因。曾治丁某，男，３５歲。已婚數(shù)年，陽事不旺而無生育求診。審其原因，知其性極抑郁，又有脅脹胸痞、噯氣、腰酸早泄、失眠、脈弦細等癥狀。認(rèn)為肝郁失達，腎陽亦虛。治法擬滋腎水而不礙肝胃氣機之滯，調(diào)肝氣而有助于生育功能之復(fù)。予高鼓峰滋腎生肝散（地黃、山藥、萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、五味子、炙草）加丹參、白芍、玫瑰花以柔肝和營，郁金、枳殼、合歡花以舒郁理氣。上方守服出入加減約２０余劑，肝胃氣滯減輕。再診：仍用滋腎生肝散加枸杞、菟絲子、桑椹子、淫羊藿、杜仲、砂仁等以補益腎陰為主，并以胸懷開朗節(jié)制房事為勸。由冬至春，服藥數(shù)月，身體漸壯，早泄已止，其婦已孕矣。
又治李某，男，２０歲。素質(zhì)脾胃虛寒，每因稍受寒涼飲食失調(diào)即觸發(fā)致病。因主證有納食少、大便稀溏、舌白、脈弱，治法大抵以健脾溫中為主。所用方藥如香砂六君湯、理中湯之類。
兼胃寒而痛則加高良姜、制香附；兼噯氣不和則加代赭石、旋復(fù)花；兼腹膨不舒加厚樸、大腹皮；兼食物停滯加焦三仙、雞內(nèi)金；更有寒熱夾雜而里急后重，利下赤白者，則加廣木香、炒川連。
如此數(shù)年，服之甚適，后處一善后之方，用香砂理中丸兼參苓白術(shù)散加芡實、金櫻子為丸，常服，不僅脾胃健旺，納食增加，且其愛人已孕。
男性不育癥之由于陽痿者，從來陽事不舉，毫無性欲，所謂先天性的，治療困難；開始無病態(tài)，以后因某種原因而出現(xiàn)陽痿，雖檢查精子活動力小，如調(diào)治得當(dāng)，而達到促進強化生育機能的作用，也可以徐圖恢復(fù)。對于中藥久服常服，必須樹立信心，堅持?jǐn)?shù)月，甚至年許，方能達到理想的效果。在服藥期間，如有小效，性情不宜過于急躁，并對房事有所節(jié)制，以圖鞏固療效。
男性不育癥的腎陽虛證治法，雖重在扶陽氣的一面，也要考慮陽根于陰的重要性。故在使用溫補劑時，必須參入滋陰填精之品，否則久虛之體，又可向陽亢方面轉(zhuǎn)化。又礦物石類的烈第三卷２１６性壯陽藥如陽起石、鐘乳石、硫磺等與酒類同服，或可取效于一時，稍經(jīng)久服，多有耗損真陰戕傷真元之弊，需慎用。
治療男性不育癥的輔助單方，應(yīng)重在日常服食之品，特別是血肉有情之品，所謂“精不足者，補之以味”，有很好的補精益氣滋陰壯陽作用。如熟附塊、羊肉慢火熬湯常服，對于治療男性不育癥的腎陽虛證，有一定效果。此外，如牛狗外腎、廣魚鰾膠、龜肉、鱉肉、墨魚、海參、淡菜、紫河車等，皆可服食。又鹿茸、膃肭臍等，如條件許可，也可服用。
九、狂證論治分陽虛陽盛狂之癥狀，《內(nèi)經(jīng)》謂“狂始發(fā)，少臥不饑，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”；或“狂言，驚，善笑，如歌樂，妄行不休”；或“狂，目妄視，耳妄聞”；或“多食，善見鬼神，善笑而不發(fā)于外”（《靈樞·癲狂篇》）。綜此數(shù)條，實對狂病之具體狀態(tài)，已描繪盡致，惟妙惟肖。至于狂病病機，《內(nèi)經(jīng)》病機十九條，概括為“諸躁狂熱皆屬于火”（《素問·至真要大論》）；或謂“陽盛”（《素問·陽明脈解篇》）；或云“陽微”（《素問·病能論》）。是狂之病機，實屬陽，主動，主燥。
然狂有陽盛陽虛之分，茲結(jié)合臨床癥狀為病例說明于次。
（一）陽虛為狂《內(nèi)經(jīng)》論狂較詳，而側(cè)重在陽盛火狂這一方面。惟仲景治狂，有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯方，以治熱盛血結(jié)者；若桂甘龍牡湯、救逆湯所治煩躁發(fā)狂，則是心陽不足，心神外越之陽虛發(fā)狂。
《金匱》謂“陽氣衰者為狂”（《五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》），可謂已發(fā)其端。考后世醫(yī)籍，如張石頑云：“婦科鄭青山，因治病不順，沉思輒夜，兼受他醫(yī)諷言，心甚懷憤。天明病者霍然，憤喜交集。病家設(shè)酬之，因諷者已遁，憤無從泄，忽然大叫發(fā)狂，同道治之罔效。一日口科王道來往候，索已服未服等方觀之，一并毀棄。曰此神不守舍之虛證。豈豁痰理氣清火藥所能克效哉，遂覓上好人參一兩，一味煎湯，服之頓安，三啜而病如失，更與歸脾湯調(diào)理而康”（《張氏醫(yī)通》）。
又王孟英治“江某，年３０余，忽面目發(fā)赤，牙齦腫痛，漸至狂妄奔走。其父皇皇求孟英診焉。脈大而數(shù)，重按虛散。與東洋參、熟地黃、辰砂、龍齒、磁石、菖蒲、棗仁、琥珀、肉桂、金箔、龍眼肉為劑，投匕而安”。張柳吟云：“昔余友彭香秋患此證，醫(yī)雖知其虛而治不如法，競以不起，今讀此案，彌增惋嘆”（《以上均見《王氏醫(yī)案續(xù)編·卷一》）。
因憶抗戰(zhàn)前，族人李某，住漢口觀音閣，其妻三十許，患狂病，當(dāng)時武漢諸前輩，選用牛黃清心丸、石滾痰丸、當(dāng)歸龍薈丸等方均無效，后經(jīng)武昌楊壽豐藥店一楊姓老中醫(yī)與養(yǎng)心湯（黃芪、炙草、人參、茯苓、茯神、當(dāng)歸、川芎、柏子仁、遠志、半夏、肉桂、五味子）重加龍骨、牡蠣，數(shù)劑而愈。此是用溫補重鎮(zhèn)法治狂而效者。
李氏于抗戰(zhàn)期間，避難回鄉(xiāng)應(yīng)診，曾治一朱姓少婦，因避難受驚發(fā)狂，雜治無效。診時見其神情時作驚恐狀，間作躁動發(fā)狂，面色時赤時白，脈虛細無力，舌淡白少華。斷為陽虛而寒，心神浮越之證。急投養(yǎng)心湯重加龍牡，而病告愈。蓋此方實具有桂甘龍牡湯、桂枝救逆湯之遺意也。
又治一李姓男子，年５０余，因精神迭受驚恐刺激，發(fā)而為狂，用瀉火化痰安神治狂諸類藥第三卷２１７無效。審其脈微細無力，舌淡白，神情疲憊，時而喃喃獨語，時而驚作發(fā)狂，尿頻汗多。作腎陰陽兩虛神氣外越之證治之。用芍藥甘草附子湯加紅參、五味子、磁石、龍牡、茯神數(shù)劑而安。是知狂病，有屬于陽虛者。若一見狂病，即用治狂類方無效，更不從此多方探索，以為中醫(yī)學(xué)術(shù)，不過爾爾，可為告嘆。
（二）陽盛為狂針對陽盛發(fā)狂病證特點，李氏據(jù)其臨床實踐經(jīng)驗，總結(jié)為四種治法而分別論治。
１瀉火降逆法瀉火降逆法有二：（１）治陽明火熱內(nèi)盛上擾神明發(fā)狂者。曾治一李姓患者，因家境素豐，某年完婚前后，飲以參茸補酒，衣以新綿重裘，因受感發(fā)熱后發(fā)狂。邀診：視其面色通紅，口臭唇焦，間見鼻衄，善怒喜躁，有時問答尚清，有時狂言譫語，大便數(shù)日未行，小便短赤，苔黃厚，脈滑數(shù)，證屬陽明熱盛顯然。擬清瀉陽熱安定神明法。藥用：炒大黃１０克，酒炒川連５克，酒炒黃芩１０克，以瀉亢盛之火；生地１５克，白芍１５克，炙草６克，以護其真陰；用生鐵落３０克（布包），以平其逆氣。煎服。連服５劑，熱始平，狂譫始止，繼用養(yǎng)血清熱安神以善后而愈。
（２）治肝膽氣郁相火內(nèi)發(fā)而狂者。曾治一王姓青年，病狂。家人偕來就診，代訴：因生活問題與人爭吵后，遂胸痞不舒，發(fā)而為狂。視其目赤善怒，時作太息，間有呃逆，神識有時比較安靜，有時發(fā)狂奔走，苔黃，脈弦數(shù)。治擬平肝瀉火，解郁降逆，安神定狂。與大柴胡湯加龍牡、代赭石、茯神等藥。再診：服藥３劑后熱勢遂減，狂象漸輕，仍與前方５劑，并勸其家人設(shè)法解決其實際問題，后恢復(fù)如常。
陽明熱盛而至悍熱上沖于腦，引起神志失常而發(fā)狂者，有氣分熱盛而用白虎者，有胃實熱結(jié)而用承氣者，亦有石膏大黃并用之法。李氏認(rèn)為，用苦寒直折法，能使熱勢頓挫，狂躁自平，故用途較辛甘寒藥為廣。仲景謂“若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”，似可為此說一證。肝膽氣郁化火而發(fā)狂之證，有用龍膽瀉肝湯加生大黃、生鐵落而效者；有用龍膽瀉肝湯間吞服當(dāng)歸龍薈丸；亦有用大柴胡湯加龍牡、赭石而愈者，如上例。用此方治狂較柴胡加龍牡湯為良。
因方中有枳實開泄行氣，白芍緩肝和營，而無人參壅補滯氣、桂枝辛溫助火之弊也。
２化痰開郁法肝氣郁滯，情懷不暢，能化痰生火，影響神明，發(fā)而為狂。曾治一劉姓婦，年２０余，婚后因家境貧苦，抑郁于胸，遂發(fā)而狂。診時不知羞愧，袒露胸懷，有時發(fā)劇而出走。自謂胸中痞悶不舒，唾痰甚多，飲食、二便尚可，月經(jīng)如常。惟情志略受刺激，則頻而劇。苔白厚，脈滑數(shù)。遂與黃連溫膽湯加郁金、膽星、菖蒲、旋復(fù)花、制香附等，以化痰清火，開郁散結(jié)。３劑后狂勢大減，以此方略為加減，又服數(shù)劑而愈。
情志郁結(jié)，化痰生火而發(fā)為狂者，此證在婦科尤為多見。李氏治此證，一般采用黃連溫膽湯。痰火旺盛，可與石滾痰丸、白金丸合用；病久正虛，可加參、術(shù)，如滌痰湯。婦人月經(jīng)不調(diào)，兼情懷抑郁為狂者，亦可用沈氏蠲飲六神湯（陳膽星、石菖蒲、旋復(fù)花、半夏、茯苓、橘紅）。
３活血化瘀法《傷寒論》治蓄血，如桃核承氣湯、抵當(dāng)湯方皆有發(fā)狂如狂之證。實則血熱內(nèi)蘊，結(jié)而不甚，血熱上擾神明，亦可出現(xiàn)狂證。此證以婦女為多。曾治一程姓少婦，婚后因家庭糾紛，又因農(nóng)第三卷２１８事太忙，致每次經(jīng)來，腹痛量少，漸至經(jīng)來即發(fā)狂譫語，越數(shù)日神始漸復(fù)常，后又發(fā)而增劇。適當(dāng)伏天，來診，視其面色不華，舌質(zhì)紫暗，詢其月事，則經(jīng)來量少而色紫暗，少腹拘急不舒，小便短黃，大便不暢，脈形帶澀，是血熱內(nèi)結(jié)、沖任不調(diào)之證顯然。擬用活血消瘀調(diào)經(jīng)法。與牛膝、蒲黃、靈脂、琥珀、益元散、益母草、丹皮、丹參、當(dāng)歸、赤芍、桃仁等藥，服后濁熱下行，狂即少定。
后每次經(jīng)來，即復(fù)上方數(shù)劑，以后未發(fā)，而身體逐漸恢復(fù)。李氏用上法治婦女發(fā)狂病案較多，血結(jié)甚者，并可合用下瘀血湯（大黃、桃仁、蟲）。
４養(yǎng)血安神法狂病，亦有陰血不足，心火太旺而發(fā)者。曾治一吳姓青年，因讀書用腦過度，導(dǎo)致心火旺盛，發(fā)而為狂。診時證有心中煩不得臥，并見舌紅口干，舌上有潰瘍，小便短赤，脈細數(shù)。治法擬瀉火養(yǎng)陰，補血安神，并寓心熱從小腸分泄之意。藥用：炒黃連５克，生地１５克，竹葉１０克，木通６克，甘草６克，朱茯神１５克，白芍１０克，當(dāng)歸６克，煅磁石１０克，五味子６克。此方連服５劑，熱勢減輕，狂已不發(fā)。續(xù)診：去黃連、木通，加棗仁、丹參、夜交藤等藥調(diào)理而愈。
又，李氏據(jù)此法治血虛火旺發(fā)狂者，甚有效驗。如無舌瘡、溲赤，可不用木通。此法亦可用于瀉火化痰之后，作為善后之法。臨床使用本方時，諸如朱砂安神丸、酸棗仁湯、百合知母地黃湯、補心丹等，皆可參入合用。
十、血小板減少性紫癜分型論治血小板減少性紫癜有原發(fā)性與繼發(fā)性之分，原發(fā)性血小板減少性紫癜病因不明，一般認(rèn)為與自身免疫、脾臟破壞、毛細血管脆性增強等因素有關(guān)。繼發(fā)性者與再生障礙性貧血、急慢性感染性疾病等有關(guān)。其臨床表現(xiàn)以皮下、粘膜和內(nèi)臟出血為主要特征。血小板減少性紫癜屬中醫(yī)血證范疇。筆者侍診于李氏左右，治療此?。罚坝嗬?，有效率達９０％以上。謹(jǐn)將李氏對本病分型論治的經(jīng)驗介紹于次。
（一）血熱壅盛癥見起病急驟，初有寒熱，斑色紫赤，量多成片，或衄血、尿血，或月事淋漓不斷，血色鮮紅，面赤心煩，舌質(zhì)紅絳，脈象滑數(shù)。治法：清熱解毒、涼血止血。方藥：犀角地黃湯加味：廣犀角１克（磨汁沖服，或水牛角代），生地３０克，赤芍５克，丹皮１２克，黃芩１０克，白茅根３０克，血余炭１０克，地榆炭１０克，烏賊骨１２克。
加減：若血熱發(fā)燒者，加青蒿１０克，白薇１０克，以清透伏熱；腹痛氣滯者，加砂仁６克，制香附１２０克，以開郁行氣；胃熱亢盛，熱高必?zé)┱?，加石膏３０克，知母１０克，以清熱除煩；陽明腑實，煩躁便秘者，加大黃１０克，黃連６克，以瀉熱通便；久病漏下淋漓不止者，加阿膠１５克，茜草１５克，以活血止血。
案例：劉某，女，３０歲，工人。１９９２年１０月初診。經(jīng)水來而不止，血注如崩１０余天，伴全身出現(xiàn)多處斑點，口鼻衄血，身熱。在某醫(yī)院住院治療，診斷為血小板減少性紫癜。經(jīng)輸血、止血、抗感染，血略止，倏息又發(fā)?？淘\所見：除上癥外，并有心煩、不寐、溲赤、脈數(shù)、舌紅等。血熱之證顯然。遂用水牛角５０克，生地１５克，白芍１５克，丹皮１２克，黃芩１５克，白茅根３０克，血余炭１０克，地榆炭１２克，烏賊骨１５克，仙鶴草３０克，阿膠１５克。藥取濃煎，不分晝夜，時第三卷２１９時頻服。３劑后發(fā)熱已退，斑點減少，血亦漸止。后仍以此方略為化裁，又服６劑，病愈而未復(fù)發(fā)。
（二）陰虛內(nèi)熱癥見紫斑較多，顏色紫紅，下肢尤甚，時發(fā)時止，頭眩耳鳴，低熱顴紅，心煩盜汗，常在鼻衄，齒齦出血或月事過多等，舌紅少津，脈象細數(shù)。治法：滋陰清熱，佐以止血。方藥：六味地黃湯加減：生地３０克，山藥１５克，山萸肉１０克，丹皮１０克，茯苓１５克，茜草１５克，烏賊骨１５克，白茅根３０克，阿膠１５克。
加減：若熱勢較甚者，加黃芩１０克，黃柏１０克，以清熱解毒；低熱顴紅，心煩盜汗，且熱不退，加炒鱉甲１５克，地骨皮１３克，以清退虛熱；出血過多，或月事淋漓不止者，加血余炭１０克，藕節(jié)１０克，砂仁６克，制香附６克，以調(diào)經(jīng)止血。
案例：周某，女，２８歲，工人。１９９３年５月初診。因產(chǎn)后一月，繼發(fā)感染，下肢廣泛性紫癜，陰道出血淋漓不斷，經(jīng)西醫(yī)抗感染、止血等處理，病無顯效。現(xiàn)癥：下肢廣泛紫斑，顏色紫紅，頭昏目眩，低熱盜汗，心煩不眠，陰道出血，舌紅苔少，脈象細數(shù)。藥用：生地５０克，山藥１５克，丹皮１０克，萸肉１２克，茯苓１５克，女貞子１５克，旱蓮草１５克，砂仁□克。３劑后出血止，紫斑顏色變淡，熱退汗少，惟心煩難眠，精神疲乏。守上方加太子參１５克，麥冬１０克，五味子１０克，炒柏子仁１２克。服５劑后諸證緩解，后以養(yǎng)陰補虛，健脾和胃之劑調(diào)治而愈。
（三）心脾兩虛癥見紫癜時愈時發(fā)，稍勞則甚，面色萎黃，精神委頓，頭昏乏力，心悸氣短，動則明顯，食欲不振，常見便血，月事過多，舌淡無華，脈象細弱。治法：健脾和胃，益氣攝血。方藥：黑歸脾湯化裁：黨參１２克，黃芪１２克，炒白術(shù)１２克，茯神１８克，熟地１５克，當(dāng)歸１０克，棗仁１０克，桂圓肉１５克，廣木香６克，大棗１０克。
加減：若出血較多者，加阿膠１０克，茜草１２克，烏賊骨１５克，以養(yǎng)血止血；久病不愈，脾損及腎，腎陽虛損者，加熟附片６克，肉桂６克，以溫暖脾腎。
案例一：王某，女，４０歲，農(nóng)民。１９７６年１２月初診。下肢紫斑，經(jīng)來量多５年余。每逢月經(jīng)期下肢紫斑增多，且血來不止，延至１０余日或更長時間。此次適值經(jīng)事，大量出血，面色蒼白，神情煩躁，急診來院。經(jīng)對癥處理，療效不顯。診時所見，除上癥外，心悸氣短，脈細弱。乃心脾血虛使然。遂用黑歸脾湯（歸脾湯加熟地）化裁，藥用：熟地、黨參、茯苓神、阿膠、茜草、烏賊骨各１５克，黃芪、炒白術(shù)各１２克，棗仁、當(dāng)歸、大棗各１０克，廣木香６克。急予煎服，血行則止。后經(jīng)來雖有出血，但其證已輕。囑常服歸脾湯或丸，終至痊愈。
案例二：憶１９７２年李氏在宜昌帶學(xué)生實習(xí)，有部隊某營長張姓者，其子１０余歲，患全身紫斑，消化不良，多方診治無效。李氏診時，全身皮下廣泛紫斑，面色萎黃，納食呆滯，有時腹脹，身體消瘦，時發(fā)低熱，食多則瀉，舌淡紅，苔黃而略膩，脈細弱。斷為脾胃氣虛，兼食積內(nèi)熱。藥用歸芍異功散化裁：當(dāng)歸１０克，黨參１０克，茯苓１５克，白術(shù)６克，炙草６克，胡黃連１０克，炒榧子１０克，炒山楂１０克，麥芽１０克，炒神曲１０克。連用３０余劑，紫斑消失，納食增進，繼以健脾和胃，理氣疏導(dǎo)之品調(diào)治收功。后患兒之父將此方傳給類似病兒服用，均有良效。
李氏謂血小板減少性紫癜一般以上述血熱壅盛、陰虛內(nèi)熱、心脾兩虛為多見，循此而論治第三卷２２０多有效驗。除此而外，民間尚有用單方如花生衣、牛西西（土大黃）、馬蘭根、紫珠草等治療血小板減少性紫癜者，然效不如湯，若與復(fù)方湯劑參合使用，則可提高臨床療效。
名案評析
一、劇烈腹痛（膽囊扭轉(zhuǎn)）案沈某某，男，４３歲，１９９１年１０月１４日初診。右上腹陣發(fā)性絞痛３０余天?；颊哂冢保梗福鼓辏苍略l(fā)“右上腹絞痛”一次，當(dāng)時在武漢某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診住院，經(jīng)Ｂ超、ＣＴ等檢查，診斷為“肝腎囊腫，膽囊扭轉(zhuǎn)?！毙醋鐾饪颇懩覔苷中g(shù)，疼痛緩解。但術(shù)后不久，幾年來右上腹隱痛，近月來突發(fā)右上腹絞痛。經(jīng)某醫(yī)院Ｂ超等檢查，再次考慮“膽囊扭轉(zhuǎn)”可能，勸其手術(shù)探查，以撥正膽囊，而病人未允，則用抗炎、鎮(zhèn)痛處理，病痛如故。經(jīng)人介紹，特請李氏診治?？淘\所見：右上腹絞痛，以手支撐右上腹部，冀圖緩解，面色青紫，脘腹脹痛，納谷不馨，噯氣頻作，惡心厭油，口干口苦，大便干結(jié)如羊矢，２～３天解一次，腰部腹痛，小便黃而有灼熱感，雙下肢酸脹發(fā)軟，有時怕冷，舌質(zhì)紅苔薄黃干，脈弦數(shù)。李氏直斷為陽明腑實，濁氣壅滯，氣血瘀阻，胃失和降，治擬瀉熱通腑，行氣活血，疏肝利膽，佐以和胃降逆之法。處方：生大黃１５克、軟柴胡１０克、炒枳實１０克、赤白芍各１５克、炒黃芩１０克、元胡索１０克、炒金鈴子１０克、湘花粉１０克、火麻仁１５克、代赭石１２克、旋復(fù)花１０克、白花蛇舌草１０克。５劑。
二診：大便通利，腹痛減半，納食增進，已無腹脹，但時有噯氣，舌質(zhì)紅苔薄黃干，脈弦略數(shù)。
腑實得通，邪氣衰退，但肝膽氣郁，通行不暢，再治從疏肝利膽、行氣活血為主，兼以和胃降逆，潤腸通便，以防積滯復(fù)發(fā)。處方：元胡索１０克、炒金鈴子１０克、炒竹茹１０克、炒枳實１０克、柏子仁１０克、香櫞皮１０克、生麥芽１５克、大丹參１２克、橘皮絡(luò)各１０克、火麻仁１５克、蘆根１８克、白茅根１８克、郁金１０克。６劑。
三診：腹痛消失，大便通暢，食欲旺盛，精神亦振。原青紫之面色漸轉(zhuǎn)紅潤，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細。仍宗上法加油當(dāng)歸１０克，續(xù)服３０余劑。后作Ｂ超復(fù)查，不見“膽囊扭轉(zhuǎn)”，原有之肝腎囊腫與前幾次Ｂ超檢查相比，亦已明顯縮小，追訪１年，腹痛未見復(fù)發(fā)。
〔評析〕膽囊扭轉(zhuǎn)乃罕見之急性膽道疾病，國內(nèi)此類疾病報道甚少，而且往往須在手術(shù)時方能確診并制止其疼痛。本案罹患肝、腎囊腫，繼發(fā)膽囊扭轉(zhuǎn)，右上腹絞痛，面色青紫，大便干結(jié)，狀如羊矢，噯氣呃逆，惡心厭油，小便灼熱，寒冷發(fā)抖，乃邪郁肝膽、腑實積滯、氣血瘀阻、正邪交爭使然。故大膽重用大黃苦寒攻下，輔以黃芩、蛇舌草清解熱毒；柴胡、枳實、川楝子、元胡索疏肝解郁、行氣止痛；赤芍、白芍柔肝緩急，活血通絡(luò)；旋復(fù)花、代赭石行氣和胃，降逆止嘔。用湘花粉者，旨在益胃生津，防止燥熱傷陰。藥后腸腑得通，氣機運轉(zhuǎn)，大氣周流，腹痛即止。則變攻下為潤下，酌參以疏肝理氣，和胃健脾之劑，俾邪去而不傷正，正復(fù)而不留邪矣。
第三卷２２１二、腰以下奇冷案孫某某，男，４５歲。１９９１年９月１８日初診，腰以下寒冷徹骨，痛如折斷１５年。患者１９７６年冬月某日勞累后洗澡，不慎受寒，繼用熱浴，隨即感到腰以下寒冷，兩側(cè)臀部冷如冰塊，腰部冷痛如折斷，夜間不能入寐。此后半年，又見滑精、陽痿。曾先后至武漢、貴陽、湖南、江西、上海等地有關(guān)?？漆t(yī)院診治，服藥數(shù)千劑，用藥如肉桂、附子、鹿茸等，反致上身如火，口唇潰爛生泡，而下身冰冷如故。遂經(jīng)人介紹，求李氏治。時見精神疲憊，表情痛楚，腰以下寒冷，冷徹骨髓，痛如折斷，喜近爐火，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細而濡。李氏曰：此屬風(fēng)寒濕邪，流注關(guān)節(jié)，厥冷日久，腎氣已衰。治宜補益腎元，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。處方：熟地１５克、山藥１０克、淫羊藿１０克、獨活１０克、防風(fēng)１０克、丹皮１０克、赤茯苓１８克、當(dāng)歸１０克、棗仁１２克、澤瀉１０克、川牛膝１０克、炒杜仲１０克、防己１０克、車前子１０克。５劑。
二診：藥后寒冷稍有減輕，但仍冷痛甚劇、陽痿、滑精、舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白、脈細濡。宗上法加強祛風(fēng)活絡(luò)、益腎壯骨之味，減去丹皮、澤瀉偏于寒涼之類。處方：熟地１５克、淫羊藿１５克、山藥１５克、棗皮１０克、獨活１０克、防風(fēng)１０克、茯苓１５克、巴戟肉１０克、炒杜仲１０克、川牛膝１０克、正五加皮１０克、制蒼術(shù)６克、制仙茅６克、木瓜１０克、薏米３０克、車前子１０克。１０劑。
三診：腰部以下漸覺溫暖，除雙臀稍有酸冷外，余處冰冷緩解，陽事能舉，滑精亦止，邪實漸去。遂守上法去蒼術(shù)、薏仁、車前等味，酌加菟絲子１０克、橘紅１０克、核桃肉１０克、補骨脂１０克、桑寄生１５克。連進４０余劑，寒冷疼痛均見消失。
〔評析〕腰以下冰冷，痛如折斷，陽痿、滑精持續(xù)１５年，前醫(yī)多以腎陽虛衰而治之。要知疾病之源，本于寒濕，寒邪凝滯，濕聚不化，經(jīng)脈受阻，氣血不暢，故腰以下寒冷，疼痛如折；久痛及腎，腎精虧損，命門火衰，則陰器弛軟不用；腎氣既虛，下元疲憊，精關(guān)不固，則頻發(fā)滑精。若純用補陽之劑，則陰無以繼，以致浮陽躁動于上，使上身熱熾口傷爛赤，上熱下寒，寒熱格柜。此時治法，宜標(biāo)本兼顧，益陰和陽，陽中求陰，陰中求陽，平衡陰陽。故藥用祛風(fēng)勝濕、散寒止痛之劑以治其標(biāo)；用補益精血、溫腎強健之劑以治其本。標(biāo)去本實，沉年痼疾，竟僥幸告愈。
三、肺癌術(shù)后胸痛咳嗽案李某，男，６８歲，武漢市蔡甸區(qū)農(nóng)民。１９８８年２月１１日初診。胸痛、咳嗽、咯血反復(fù)發(fā)作４年，又發(fā)加重１月?；颊咦裕玻皻q起至今一直大量吸煙，日１包許，傷害肺系。１９８７年１０月病發(fā)胸痛，咳嗽痰中帶血，當(dāng)時到武漢軍區(qū)總院診治，胸片檢查：周圍型肺癌。胸部右側(cè)斜位斷層：右中葉新生物可能性大。纖維支氣管鏡報告：周圍性肺癌。遂于１９８７年１２月２９日在該院外科住院，在全麻下行右中葉肺切除術(shù)。術(shù)中見一拳頭大包塊，有壞死組織液化，經(jīng)病理切片斷為“腺癌”。術(shù)后又在該院對癥治療數(shù)日，于１９８８年元月１２日出院。出院后月余，胸痛咳嗽又發(fā)，即到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治，胸片檢查：考慮肺癌復(fù)發(fā)。用中西藥治療（藥名不詳）無明顯效果。刻診所見：胸痛、咳嗽、痰少，不易咯出，每天痰中帶血１～２口，血色暗紅，右頸項部有一雞蛋大腫塊，紅腫疼痛，納食欠佳，舌淡紅苔薄黃，脈細數(shù)。李氏斷曰：此乃大量吸煙，正氣傷損，第三卷２２２邪從肺入，毒熱壅肺，久衍成癌也。肺癌手術(shù)，正傷更甚，陰液虧耗，而熱毒壅肺肺失肅降，治當(dāng)清熱解毒，宣通肺氣，滋陰補虛。處方：沙參１５克、炒冬術(shù)１０克、奶參２０克、玄參１５克、白芍１２克、陳皮１０克、茯苓１５克、炒枳殼１０克、土貝母１０克、半枝蓮２０克、白花蛇舌草２０克、炒二芽３０克、炙甘草６克。日１劑，水煎服，日服３次，禁煙酒辛辣之物。
１９８８年６月２７日二診：服上方１０劑，胸痛咳嗽咯血均消失，頸項部腫塊亦消除。后數(shù)月未再服藥。近月來因嗜食辣椒，煙癮又犯（日吸半包許），致胸痛又發(fā)，咳嗽，咯痰帶血，每日３～４口，血色鮮紅，口干欲飲，舌紅淡薄黃，脈細弦，是毒熱壅肺，痰濁內(nèi)阻，肺氣失宣，肺陰受損之證也。治宜清熱解毒，宣肺化痰，養(yǎng)肺生津，涼血止血。方用：蛇舌草１８克、貝母１０克、半枝蓮１５克、桑皮１０克、苡仁１５克、玄參１２克、橘皮絡(luò)各２０克、黃芩１０克、冬瓜子１５克、烏賊骨１２克、炙杷葉１５克、海蛤粉１５克、蘆根１５克、茅根１５克。水煎服。
１９９１年１２月３日三診：連服上方３０余劑，胸痛咳嗽咯血等癥均緩解，３年多時間未有復(fù)發(fā)，亦未服用其他藥物。近日來因勞作太過，又因吸煙未禁，原病復(fù)發(fā)。證見胸痛，飯后尤為劇烈，咳嗽，每天晨起咯血３～５口，血色鮮紅，口渴欲飲，納食欠佳，舌質(zhì)尖紅，苔薄黃少津，脈象細數(shù)。到省某醫(yī)院胸片檢查：考慮肺癌復(fù)發(fā)，右下胸膜增厚，膈肌粘連。此熱毒壅肺，宣肅失職，肺津耗損所致。治擬清熱解毒，宣肺化痰，養(yǎng)陰潤肺。處方：半枝蓮１８克、川貝１０克、連翹１５克、苡仁３０克、蛇舌草１８克、黃芩１０克、蘆根１５克、茅根１８克、冬瓜子１５克、桑皮１０克、炙杷葉１５克、炙紫菀１０克、血余炭１０克、瓜蔞皮１０克、橘皮絡(luò)各１０克、藕節(jié)１０克。服用上方１０劑，咳嗽咯血胸痛消失，精神亦振，惟背部作脹，遂于上方加入寬胸理氣、活血解毒之品，繼進３０余劑，調(diào)治而愈。隨訪３年半未發(fā)。
〔評析〕肺癌胸痛咳嗽咯血反復(fù)發(fā)作４年，曾作切除術(shù)，術(shù)后又反復(fù)發(fā)作，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細數(shù)，是毒熱壅肺，肺失宣肅，陰津耗傷使然，故李氏用藥，始以清熱解毒，宣肺化痰，養(yǎng)陰潤肺之重劑為法，首見捷效。藥后數(shù)月，因患者食無禁忌，吸煙不止，胸痛諸證又作，則以清熱解毒、宣肺利氣、化痰止咳、涼血止血為治，藥后緩解。時越３年，勞作過度，痼疾又發(fā)，而用清熱解毒、宣肺化痰、涼血上血、養(yǎng)陰生津之法奏效。細審此病，前后長達４年。４年之中，胸痛咯血大發(fā)４次，然病機總在毒熱壅盛、正傷邪戀之間。是以臨證用藥，始終謹(jǐn)守病機，以清熱解毒、宣利肺氣、養(yǎng)陰生津為本，不以久病虛損而忌用寒涼，而又深合中醫(yī)辨證論治之道。１９９４年底，其子來謝曰：服藥至今，諸證未發(fā)，已存活６年有余，且精神爽健，尚能下田間勞作，而其原同病室之５名肺癌術(shù)后病友，因未服中藥，早已謝世多年云云。
四、惡性神經(jīng)鞘瘤術(shù)后胸痛咳嗽案張某，男，２９歲，黃崗某中學(xué)教師。１９９３年１２月２７日初診。左側(cè)胸痛２月。１９９３年９月６日因勞累而胸痛，未予重視。１５天后胸悶煩躁，疼痛加劇，自覺日漸消瘦，但無發(fā)熱咳嗽咯血等癥。１９９３年１０月６日到黃崗某醫(yī)院住院診治，胸片檢查：左側(cè)胸腔大量積液，縱隔心影均向右側(cè)移位。ＣＴ報告：左上肺尖塊影，考慮為轉(zhuǎn)移性肺癌。后２次ＣＴ復(fù)查均維持上述診斷。用放療（ＶＤＯＰ）及抗癆藥鏈霉素等治療月余，并行胸腔穿刺抽胸水，癥狀無明顯改善，遂出院來診?？淘\所見：胸悶胸痛，左側(cè)尤甚，煩躁欲死，咳嗽痰少，身體消瘦，右腋下淋巴結(jié)腫大（如鴿蛋大），舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細弦數(shù)。既往史：１９９２年６月因在上臂外側(cè)神經(jīng)惡性鞘瘤在第三卷２２３同濟醫(yī)院做過切除術(shù)；１９９２年１０月因右側(cè)臂部惡性鞘瘤在黃崗醫(yī)院做過切除術(shù)；１９９３年４月左上臂內(nèi)側(cè)又發(fā)惡性神經(jīng)鞘瘤在該院手術(shù)。幾次手術(shù)后行病理切片均證實為惡性神經(jīng)鞘瘤。
且近月來手術(shù)疤痕處又長出硬節(jié)，有疼痛感。ＣＴ檢查：左上肺塊影，考慮轉(zhuǎn)移性肺癌，左側(cè)胸膜肥厚并包裹性積液。胸腔穿刺：胸水為血性物。李氏謂：病者曾患惡性神經(jīng)鞘瘤，做過３次手術(shù)，而屢有復(fù)發(fā)，毒熱內(nèi)蘊，轉(zhuǎn)移于肺，肺失清肅，痰瘀阻絡(luò)，水道失于通調(diào)，而有胸痛咳嗽瘰疬痰核之證也。當(dāng)以清熱解毒，宣肺化痰，軟堅散結(jié)為治。處方：桑皮１０克、冬瓜子２０克、苡仁３０克、川貝１０克、桃仁１０克、炒黃芩１０克、炙杷葉１５克、白花蛇舌草１８克、炒瓜蔞皮１５克、連翹１５克、橘皮絡(luò)各１０克、茅根３０克。
１９９３年１２月２７日二診：服上藥１９余劑，胸悶胸痛減輕，咳嗽已平，腋下腫大淋巴結(jié)竟告消退，精神振奮，納食正常，二便通利，舌脈同前。藥中肯綮，守上法而適當(dāng)增損為治。處方：冬瓜子２０克、夏枯草３０克、苡仁５０克、川貝１０克、橘絡(luò)１０克、半枝蓮１０克、炙杷葉１５克、炒瓜蔞皮１５克、桑皮１０克、蒲公英１５克、連翹１５克、炒黃芩１０克、白茅根１５克、蘆根１５克、車前子１０克。前后加減服至３０余劑，諸證緩解，體重增加，繼以宣肺化痰、清熱解毒、軟堅散結(jié)、健脾益氣之劑調(diào)理善后。
〔評析〕此例李氏斷為熱毒內(nèi)蘊，痰瘀阻絡(luò)，肺失清肅，以清熱解毒，宣肺化痰，軟堅散結(jié)為治。藥用蛇舌草、半枝蓮、黃芩、連翹等清熱解毒，消腫散結(jié)；夏枯草、川貝、冬瓜仁、苡仁、桑皮等宣肺化痰、軟堅散結(jié)；桃仁行血化瘀，暢通血脈；瓜蔞皮、枇杷葉、橘皮絡(luò)等寬胸理氣、健脾化痰；蘆根、茅根清熱生津，利尿排痰。合而用之，則清熱解毒，宣肺化痰，軟堅散結(jié)，通利水濕之功昭然。１０劑后胸悶胸痛緩解，咳嗽即平，腋下之腫大淋巴結(jié)消失，其他證候亦有好轉(zhuǎn)。中醫(yī)藥力量之神奇如斯，令人莫不信服也。而其中奧妙，貴在辨證論治矣。雖曰其預(yù)后難以逆料，然其近期療效如此，亦可供來者研究參考。
醫(yī)論醫(yī)話
一、漫談一藥之師昔人評議文章，有增移一字而詞句清順，氣勢陡振，瑯然可誦，即所謂“一字之師”。吾謂中醫(yī)治病，若辨證既明，立法、遣方亦不誤，惟用藥不能絲絲入扣，設(shè)有賢達為之指點一二，加入對證之藥，則療效卓著，其作用當(dāng)不亞于一字之功，此即吾所謂“一藥之師”也。
憶余幼年學(xué)醫(yī)時，此類事實而不能忘懷者有二。其一，某年端午后，同灣劉培義之弟患濕溫，延龔某診治，服藥至十余劑，而無效，劉來縣請吾父一決，并度父老病不能遠行，先請龔醫(yī)將病情，脈象，舌苔經(jīng)過一一筆錄，請為斟酌。父審視畢，謂余曰：“照龔方（內(nèi)有芩、連、半夏等藥）加干姜一味可也。蓋濕溫痞、嘔、瀉利，有同于傷寒胃不和。濕郁熱蒸，中焦不和，則濕熱二者，愈益糾纏不解，故前人有抽繭剝蕉之喻。仲景半夏瀉心湯，用芩、連清熱，姜夏燥濕，借用于濕溫，可謂面面俱到。若今人只敢用寒涼藥而不用辛熱藥，未免遺卻一面，遂至不效矣?！眲⒊址綒w，服此方數(shù)劑，竟愈。以后愚臨證時，對于濕溫，有時施用此法亦有效驗。然而患者舌苔黃第三卷２２４燥，或中心帶剝，或舌質(zhì)紅絳，應(yīng)謹(jǐn)防胃陰受損，干姜辛熱，仍不可用。清·張聿清《醫(yī)案》治濕溫，有此類型一案，可作殷鑒。至于人參、甘草、大棗等藥，助濕釀熱，如遇濕熱蘊隆，亦宜酌。
其二，是歲秋，余由縣回鄉(xiāng)，探視三叔之疾，其人素嗜酒，其證有腹?jié)M時痛，不食而吐，大便溏瀉，日行三、五次，小便清白，脈緩弱，苔白厚，是太陰臟寒脾不健運寒濕凝滯致病，當(dāng)與溫中之法，進理中湯二劑，無效。又加熟附子，服二劑，亦無顯效。急歸持方示父，父審視畢，謂余曰：“方尚與證相合，惟宜加理氣藥一兩味，必有大效矣。”“前人如朱丹溪用參芪補藥，必佐以橘皮。張石頑于理中湯內(nèi)加青陳二皮，方名治中湯，甚有巧思。蓋氣行則水行，氣為血之帥，故治療水血痰食諸病，茍能于對證方中，加入行氣散結(jié)之品，殊有加強療效作用，不僅氣郁病患可用理氣藥而已?！庇嘧衿湔f，遂于前方加砂仁、煨木香、川樸、炒建曲等藥，又服二劑，果愈。
自抗戰(zhàn)爆發(fā)后，余避難回鄉(xiāng)，懸壺于官橋李家集，適福興雜貨店店東李某某老丈，體素弱，素有咳喘之疾，某年冬天大發(fā)，延愚診治。審視前方，均為疏肺化痰之劑。其證面部浮腫，惡冷腰痛，呼吸迫促而不能平臥，少腹部拘急不舒，大便尚可，小溲短少，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細而弱。
斷為久病咳喘，勢必及腎。腎為真陽真陰之本，腎虛而不能溫煦攝納，故出現(xiàn)上列種種癥狀。
《內(nèi)經(jīng)》謂“腎者水臟，主津液，主臥與喘”（《素問·逆調(diào)論》），是其明證。故從前治肺、治脾無效，此時當(dāng)用溫腎益陽固本補虛之法為宜。遂用八味腎氣丸方作湯與服。數(shù)劑后，諸證少減，惟喘證仍存。又仿都氣丸之意，將前方去肉桂，加五味子，服五劑，藥有小效。又參都氣丸合觀音應(yīng)夢散復(fù)方之意，用六味地黃湯加五味子、鹽水炒補骨脂、胡桃肉、炒杜仲、煅滋石、懷牛膝、車前子與服。十劑后，患者精神漸振，諸證減輕，惟稍一動作仍感喘息不支。適老中醫(yī)李某某在集上開位育堂藥店，余持方請教。彼謂：此方溫鎮(zhèn)固攝，與證甚合。惟建議加沉香一味，以加強理氣平喘作用。余從其說，將前方煎湯后每次用沉香粉數(shù)分，隨藥湯吞下。又五劑，喘息漸平，時至新春，已能起床，隨即告愈。蓋沉香一物，李時珍謂“治上熱下寒，氣逆喘急，大腸虛閉，小便氣淋，男子精冷”。用于此證，自有良效。
某年秋，余暑假回鄉(xiāng)休假，適鄰村劉灣一吳姓壯年，患瘧疾兼旬不愈。持前服方示之，為草果、黃芩等味。愚曰：間日瘧發(fā)過多次，癥狀典型，可用截法。此方當(dāng)加酒炒常山，瘧發(fā)前二小時服，必效。服后，果愈。鄉(xiāng)間醫(yī)生以常山為下品毒藥，不敢貿(mào)然輕用也。李士材云：“世俗畏常山發(fā)吐，不知其（治瘧）有神功，但炒透則不吐耳?！笨芍^知言。昔清·康熙帝與曹寅書，推重金雞納治瘧有神效，謂中土無治瘧效藥，并有瘧疾不可妄服人參之說（見《紅樓夢》附錄）。愚謂金雞納一名金雞勒，清·趙學(xué)敏據(jù)查慎行《人海記》所載已收入在《本草綱目拾遺》卷六木部下，此藥治瘧有效，自是事實。惟中醫(yī)治瘧效方，如漢·張仲景之《金匱要略》用蜀漆散治牝瘧、溫瘧，唐《千金方》、《外臺》以下方書用常山、蜀漆治瘧之方，不勝枚舉。因憶往時漢川縣某小鎮(zhèn)一藥店，有治瘧方多驗。時至暑月，每日賣藥數(shù)百劑，其藥經(jīng)鍘過，不傳方。愚托人購其藥，細為檢視，知為常山、草果、檳榔、烏梅、川樸、半夏、黃芩、陳皮等味，是從達原飲、截瘧七寶飲諸方變化而來。故愚采用上法，泛治截瘧，隨證增損，極有效驗。至于人參可否治瘧，愚謂瘧疾如夾暑濕糾纏，病邪勢盛，雖露虛象，自不可服。曾見瘧疾有誤服人參補益，釀為臌證，以至不救者。若謂瘧疾一概禁用人參，亦不盡然。曾治塾師李澍村，年愈花甲，患瘧疾，服截瘧藥即好，但不斷根，遇風(fēng)冷即作，如是者兩年。延診：時方仲秋，衣尚重棉。愚視其舌苔白滑，脈象濡緩無力，肢冷惡寒，稍食生冷或油膩食物即腹痛吐瀉。斷為久瘧中虛，虛多邪少之證。宜用露姜飲加味，治以溫中固本為主而微兼散邪之法。遂與高麗參６克，蘇紅皮５克（愚在臨床中凡用參芪白術(shù)第三卷２２５等甘溫補益中焦之藥，必少加陳皮、枳殼等理氣快膈之品，如異功散用陳皮，枳術(shù)丸用枳實之例，則補而不滯，補而受益）。藥燉好后，合入鮮生姜汁一匙，露一宿，服前加溫，分兩次服。服后精神即振，以后連服數(shù)次，瘧不再作。是治虛瘧久瘧，人參間亦可用。故人參治瘧之說，必須運用辨證的方法，審證而定，并非一概禁用。
中醫(yī)治病，應(yīng)以辨證論治的原則為指導(dǎo)，而其重要的一個環(huán)節(jié)，又在遣方用藥方面。但時下風(fēng)尚，多重醫(yī)而輕藥。豈知投劑不準(zhǔn)，用藥不當(dāng)，不僅影響病情向好的方面轉(zhuǎn)化，甚至能危及患者生命，是知一藥之微，關(guān)系于臨床至大。
二、誤補救治瑣談中醫(yī)使用補藥，補血如當(dāng)歸、枸杞，育陰宜地黃、阿膠，益氣用黃芪、人參，助陽用鹿茸、附子之類，皆為人們所熟知而為醫(yī)生所習(xí)用者也。但補為八法之一，中藥之用，主要是針對病情，大抵為補偏救弊而設(shè)。設(shè)或患者果屬虛證，在陰陽氣血某一方面已顯露不足，虛者補之，借用某類補劑，調(diào)整其機能，從而促使陰陽平衡，得以早日恢復(fù)健康，斯為善治。若無病之人，妄服補藥，不僅無益，反而有害。特別是在患病期間，病邪勢盛，醫(yī)者濫用補劑，不但留戀病邪，使病勢遷延不愈；更重要的是病邪彌漫，病機惡化，往往轉(zhuǎn)變?yōu)椴恢沃C。故徐洄溪《慎疾芻言》首述補劑之害，可謂洞中時弊，獨具慧心。今特本諸歷來臨證之膚淺體會，談?wù)劄E用補劑之危害。
并舉病案數(shù)例，以資佐證，而供參究。
鹿茸補精髓，益不足，古方如斑龍丸、百補全鹿丸、異類有情丸等方用之。然只適用于陽氣衰憊之體?？祭顣r珍謂：“鹿茸能返向尾，能通督脈，故取其角以補命，補精、補氣以養(yǎng)陽也?！蓖酏扳种^：“若真陰虧損，虛火上炎者，不可輕投，恐反涸其水也。”洵為見道之言。吾鄉(xiāng)鹿城灣李某某，２７歲，某年秋，其父偕同來診。診其脈弦細而數(shù)，舌苔干而黃燥。其證頭脹巔痛，眼赤羞明，心煩易怒，口干畏熱，小便短澀赤黃，大便干結(jié)難行，陽事易舉，時有夢遺。愚訝曰：正方壯年，身體當(dāng)甚健碩，何以一病至此。遂詢其由，始知結(jié)婚數(shù)年，未見生育，又因有遺精，家人慮其體虛，廣購參桂鹿茸丸及參茸制劑成藥與服。是此病因過服溫補壯陽之藥，以損傷真陰，擾動相火，火勢燎原，不可遏止，故見證如此。因思此時治法，當(dāng)于養(yǎng)陰和營中，突出以清肝熱，泄郁火為宜。方用龍膽瀉肝湯全方，重用生地至６０克，并加生白芍１５克，酒洗大黃１０克與服。二診：上方服三劑后，上部火熱之勢大減，大便通利，惟小溲仍短赤灼痛。改用知柏地黃湯加白薇、白芍、茅根、制龜板、忍冬藤，以育陰泄火為治。此方服至二十劑，諸證漸趨向愈，脈之弦數(shù)亦和。再用生料六味丸合五子衍宗丸方意，以調(diào)理收功。后其至某農(nóng)場當(dāng)司機，身體健壯，其愛人已生小孩。
《傷寒論》四逆湯、四逆加人參湯，為回陽救逆要方，適用于三陰虛寒四肢厥逆之證。然引起厥逆的病因多端，如四逆散治肝郁氣結(jié)而見四逆，亦載于少陰篇，當(dāng)應(yīng)用此以與陽衰陰盛之四逆作出鑒別。實則虛寒厥冷，病因亦不只少陰一途。如厥陰血虛寒凝，主用當(dāng)歸四逆湯，以治手足厥寒，脈細欲絕，即是證明。是故一遇厥冷，濫用姜附，實足以僨事。回憶同鄉(xiāng)湯某某，小學(xué)教員，體素弱。某年七月患感冒發(fā)熱，初起神志昏憒，手足清冷。前醫(yī)進四逆加人參湯二劑，服后患者煩躁不安，狂亂欲走。診時視其舌苔白厚而膩，脈滑而數(shù)。其身灼熱，小便短赤，大便難行，觸診胸腹部有蹙眉而感不舒之狀。因斷之曰：暑濕蘊隆，陽氣為時令之邪所遏，故見第三卷２２６厥冷，與虛寒四逆，大相徑庭。此證失于清解，又誤用溫補，遂至邪熱披猖，擾亂神明，而為煩躁昏狂。然舌苔白厚，脈象滑數(shù)，當(dāng)是病邪尚在氣分而不在營分，與清營、清宮之證不同；又與陽明燥實，證見腹?jié)M、苔黃之當(dāng)下證亦有區(qū)別。此時救逆之法，擬急與清宣暑濕展利樞機為治。
方用葉天士甘露消毒丹加減化裁。處方：黃芩、川貝母、炒梔子、炒香豉各１０克，茵陳、六一散、竹葉、連翹各１５克，薄荷４克（后下）。２劑。二診：熱勢稍退，手足溫和，神識已清，煩躁已平，前方去梔、豉、石菖蒲，加佩蘭１０克。２劑。三診：上方服完后，患者忽得戰(zhàn)汗，全身熱退，神疲思睡，改用輕宣濕熱兼和胃之法，再服藥數(shù)劑而病愈。
黃芪生用固表，溫分肉，實腠理；多用補中，益元氣，生血生肌，排膿內(nèi)托，是瘡瘍要藥，為補藥之長，東垣補中益氣湯、保元湯等均以此為主藥?！督饏T》防己黃芪湯治風(fēng)水，防己茯苓湯治皮水，均用黃芪治水氣病在肌膚而又兼有表虛者，若不屬此種證型，似不可濫用。某年秋，本院某某級學(xué)生偕指導(dǎo)員王某扶掖一退休老工人柳某某來診，自訴：年５０余，素有咳喘，近來發(fā)而加劇，更現(xiàn)浮腫，曾住某醫(yī)院內(nèi)科病房治療五個月，斷為肺心病，中西醫(yī)藥配合治療無效，已下數(shù)次病危通知單，促其家屬領(lǐng)回治療。因此，由實習(xí)學(xué)生介紹前來。診其脈弦緩而時有一歇止，舌苔白厚而滑膩。其證咳唾稠痰而不能暢出，呼吸迫促而不能平臥，目不交睫已數(shù)晝夜，面部、四肢均見浮腫，腹部臌脹，腰圍增大，口干而不敢多飲，納食亦少，小便短澀而黃，大便不爽。
尋視中醫(yī)以前處方，大都為通陽利水之劑，惟每方中必用黃芪，每劑藥量有從３０克漸增至１５０克，而藥亦罔效。因思此證自屬水氣為病。水氣內(nèi)停，肺氣不得宣化，三焦因而不利，故上見咳嗽喘促，下而二便不爽；水氣泛于肌表四肢，則見浮腫；水氣內(nèi)結(jié)，心陽不宣，故脈現(xiàn)歇止。醫(yī)者雖用宣化分消之法，而中有大量益氣實表之藥，遂至愈補愈澀，一發(fā)而不可措手。此時救治之法，當(dāng)以對證之標(biāo)實為主，徐徐疏瀹，冀其轉(zhuǎn)危為安。方用五子五皮湯加減。處方：炒萊菔子、炒紫蘇子、車前子、大腹皮、桑白皮各１０克，冬瓜皮３０克，茯苓皮１５克，防己、生杏仁、陳皮、生姜皮、川樸各６克，炒葶藶子５克。水煎服。二診：服完上方三劑后，喘促漸平，已能安寐，小溲較多，大便爽利。仍守前法以治，上方去葶藶子。以后或加川貝母、紫菀、白前、枇杷葉以宣肺化痰；或加枳殼、陳香椽皮以理氣消脹；或加薏苡仁、梗通草、六一散以分消水濕。前后來診約十?dāng)?shù)次，用藥大抵如上所述，惟略用參術(shù)，患者即感脹悶不舒。以后仍與小劑宣化，堅持兩月，守至患者腫勢漸退，咳喘亦平，能扶杖而行，惟脈之歇止，尚未恢復(fù)。
地黃、阿膠為甘寒滋潤育陰養(yǎng)血要藥，然適用于陰虛之證。若素稟陽虛及久病痰飲之體，誤用足以僨事，不僅膩膈礙胃而已。同鄉(xiāng)李某某，男，年５０余，素患咳喘，并有失血之證。醫(yī)者常進熟地、阿膠、龜板、枸杞類滋潤藥，間用此類藥熬膏與服。其病時而小愈，時而加劇。某年秋患感冒發(fā)熱，引起咳喘加重，醫(yī)者又用前法以治，無效。視其咳唾涎沫而頃刻盈盂，呼吸迫促而不能平臥，咳無一息之停，聲音嘶啞，面部浮腫，口干而喜熱飲，食欲少進，二便尚可，其脈弦緊，舌苔灰白而厚。以前有咯血史，目下尚未復(fù)發(fā)。因斷之曰：此證當(dāng)是痰飲為病?！督饏T》謂：“咳逆倚息而不得臥，其形如腫者，謂之支飲”者是。治此證不與溫化滌飲，反用滋陰膩膈藥物，促使飲邪蘊積，汪洋聚于心下，肺氣不得宣布，胃氣不能和降，因此濁沫頻唾，喘促不寧，漸至釀為危重之證，。此時救治之法，當(dāng)宗《金匱》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，“咳逆倚息不得臥者，小青龍湯主之”為宜。因患者略識藥性，又有咯血史，畏服麻、桂、細辛。愚不惜反復(fù)開導(dǎo)，并舉前賢徐靈胎治松江王某妻醫(yī)案，與此病正相類似，可為一證。幸蒙患者首肯，因與小青龍湯原方，并遵仲景之法，略加紫菀、款冬花以溫潤化痰，厚樸、杏仁以理氣平喘。患者服頭煎后，即感胸第三卷２２７廓爽朗，以后連進三劑，喘促漸平，咳痰亦稀，已能就枕安寐。隨用溫中宣肺化飲法調(diào)理而病愈。
綜上所述，可知補劑濫用，危害甚大。愚少時曾見鄰人舒某，本藥材商，其妻生育過多，舒某因以為虛也，適值產(chǎn)后，用大量參芪伴老母雞燉湯與服，以后產(chǎn)婦腹脹如鼓，目赤如金，終至不救。又見一壯年，久服參茸，頭發(fā)盡脫，幾至失明，皆為濫服補藥致變。而今來就診求開補益方者，比比皆是，草此一篇，以為來者之殷鑒。
三、血虛誤攻救治瑣談婦科月經(jīng)不調(diào)病患，其病理機制及治療大法的重點，是以血分為主。但月經(jīng)不調(diào)，有屬血瘀者，亦有屬于血虛者。若血瘀之證，自可采取活血祛瘀或破血逐瘀的治法。設(shè)是血虛之證，特別是誤投破血逐瘀之劑，則為害甚大，甚至能促使病機惡化而危及生命。李氏遇婦科血虛誤用破血逐瘀致變病例較多，茲錄數(shù)例，聊舉一隅，以供參究。
治陳某某，女，１６歲，漢陽縣南鄉(xiāng)人。某年８月由家屬領(lǐng)來診治。據(jù)云該女至１３歲月事初潮，后年余尚正常。惟近兩年月事忽止，臍腹脹大如懷孕狀。延醫(yī)服破血通經(jīng)藥數(shù)劑，初有小效，經(jīng)行一次，再服１０余劑，無效。特來求治。愚視其形容憔悴，面色蒼白，時方初秋而怯冷畏寒，衣尚著棉，言語遲呆，目睛無神。觸診肝脾腫大，脈細如絲，舌質(zhì)淡白，并間有大便帶血的癥狀。此因患者生活于血吸蟲疫區(qū)，當(dāng)是因血吸蟲感染而致成蠱積，正虛邪實，破血藥不可濫用也。與《金匱》溫經(jīng)湯（吳茱萸、當(dāng)歸、川芎、赤芍、黨參、阿膠、丹皮、法半夏、麥冬、炙草、生姜）全方。并囑其往血吸蟲防治處檢視。后三月余來復(fù)診，家屬代訴，經(jīng)血吸蟲防治處檢驗陽性。服前方約２０劑后，精神漸振，即住院專治血吸蟲病轉(zhuǎn)陰后，又服前方約１０劑后，特來復(fù)診。視其面色轉(zhuǎn)為紅活，精神較為活潑，肝脾縮小，食欲增加，脈證均有改善，惟月事仍未大至。遂于前方中去丹皮，重加益母草及丹參、制香附、烏藥等藥，是于溫經(jīng)暖血益氣培本中，略參活瘀理氣調(diào)經(jīng)之法。后家屬來換方數(shù)次，主宗前方而略為加減，調(diào)養(yǎng)至次春而月事正常。
治陳某某，女，農(nóng)民。因事務(wù)勞頓，而性情急躁，常有心悸失眠之證。又年逾四十，而月經(jīng)未至，經(jīng)注射黃體酮針劑，月經(jīng)方來，后亦無效。又服中醫(yī)活血通經(jīng)藥數(shù)劑，亦無效。其夫為獸醫(yī)，因聞紅花泡酒服對通經(jīng)有效，遂如法泡服。某次因藥量過大，服后經(jīng)血大至，血注如崩。適李氏回家休假，其夫丁某急邀診治。診時脈細如絲，舌質(zhì)淡白，神情間有躁動之狀。是時血雖少止，而尚漏下。李氏曰：此證當(dāng)必心脾血虛之證。血虛不能上榮于心腦，故心悸失眠；血虛不能下注于胞宮，故未值經(jīng)絕期而月信少至?！秲?nèi)經(jīng)》謂“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，似與此證病機略同。治法不以榮養(yǎng)心脾固本培源為主，而見證治證，惟以逐瘀通經(jīng)是圖，遂至釀為血崩大證。此時救治之法，仍當(dāng)以榮養(yǎng)心脾益氣固攝為主，方用歸脾湯加阿膠、烏賊骨、茜草根炭、熟地、血余炭，服藥五大劑后，漏下已止，精神漸振。再診：去血余炭、烏賊骨等止血藥，仍用歸脾法調(diào)理，又服藥２０余劑，始能起床，而月事從此未至矣。
又治李某某，女，３５歲。某年暑月感冒后發(fā)熱，服解表藥熱勢減輕，下肢忽出現(xiàn)紫癜數(shù)處，適值月信將至，延醫(yī)診治，以為此屬血瘀特征，連進芎、歸、桃、紅等活血祛瘀藥數(shù)劑后，經(jīng)血大至如崩，口鼻亦見衄血，全身紫癜增多。急來邀診：視其舌質(zhì)紅絳，脈象細數(shù)，斷為血虛而伏有內(nèi)熱，沖激陽絡(luò)，使血外溢，導(dǎo)致全身出血，是名大衄。所現(xiàn)紫癜，即是血熱明顯特征，與折跌打第三卷２２８傷局部僅有青紫斑塊而當(dāng)從瘀血論治者不同。芎歸辛溫，不可施用于血熱之證；而活血逐瘀之藥，用于此證，更是南轅北轍，能促使血液外溢，而造成危證。此時救治之法，擬以涼營清熱育陰止血為主。方用犀角地黃湯加炒黃芩、仙鶴草、茅根、阿膠、蒲黃炭、烏賊骨、血余炭、茜草根炭、藕節(jié)等藥，大劑煎服。連進三大劑后，再診：患者熱勢退凈，紫癜漸少，衄血漸止。前方去犀角，仍以清熱育陰涼血止血法以善后，而病痊愈。
四、痧病證治漫談古無痧字。后世中醫(yī)學(xué)中，用作病名，約有三義：一即俗謂絞腸痧、癟螺痧者，蓋霍亂病之狀態(tài)；二即俗謂爛喉痧，咽喉白，爛，肌膚發(fā)現(xiàn)紅點，即所謂猩紅熱是也；三是外感風(fēng)熱，身現(xiàn)紅粒搔癢如麻疹者，俗亦呼曰痧子，其證較輕微，發(fā)于小兒者居多（說見于《中華大字典》）。惟本文所談痧病，是在此三說之外。其病或曰發(fā)痧，或曰痧脹，或稱痧病，當(dāng)是麥?zhǔn)罩H，在吾鄂大江南北，江漢平原地區(qū)，最容易出現(xiàn)的一種常見急性疾病。宋·張季明云：“沙病，江南舊無，今東西皆有之，原其證醫(yī)家不載，大凡才覺寒似傷寒而狀似瘧，但覺頭痛，渾身壯熱，手足厥冷”（《醫(yī)說·卷三·辨沙病》）者是也。清·郭石陶《痧脹玉衡》一書，專論此病，惟內(nèi)容太繁，治法亦未盡善，難以掌握要領(lǐng)，反令人無所適從。
痧病的發(fā)病原因與病理機制：此病多由患者暑月飲食不潔，或飲冷太過，或食物失節(jié)，或徹夜貪涼露宿，內(nèi)外合邪，一時中焦腸胃升降失序，氣機偶愆，以致胸中大氣不得轉(zhuǎn)旋，營衛(wèi)氣血流行于周身脈絡(luò)被阻，故呈眩冒欲絕，四肢發(fā)麻，手足厥冷，口、唇、爪甲青紫，周身難過，儼如痧脹不舒之典型癥狀。亦有伴見頭痛、寒栗壯熱者。更重者并有欲吐不得吐、欲瀉不得瀉，或腹痛，呈所謂“干霍亂”之癥狀。按：沙字，從水少，水少石見，段玉裁謂“石散碎謂之沙”。此痧字當(dāng)由沙字衍化而來，故《醫(yī)說》辨此為沙病，可為一證。民間借痧字作此病病名，實與痧病病況，大致相合。
痧病治法：大抵分為外治法與內(nèi)治法兩種。因痧病起病急驟，一般采取急救方法，通常以外治法為主。外治法：（１）刮法：外用刮法最妙。重點在脊骨全部及兩肘彎、兩膝彎等處。刮時以手指持康熙青銅錢蘸青油或薄荷油由上而下，由輕而重，從容施行，以刮后皮膚帶紅紫色為好。刮法能令病邪宣暢，脈絡(luò)通達，氣血流行，反復(fù)進行，最為有利無弊。（２）吹鼻取嚏法：用臥龍丹或開關(guān)散（以上均為成藥）吹鼻取嚏。如無以上成藥，只用細辛、豬牙皂角二味少許碾為細末，吹鼻取嚏。功能開閉通竅，促使氣機流通，有助于病勢向好的方面轉(zhuǎn)化。（３）出血法：用三棱針或瓷針針刺尺澤、委中或十宣、舌尖及舌下兩大青筋處出血。施術(shù)前針頭及針刺部位，宜用棉花蘸酒精進行嚴(yán)密消毒。出血法能疏導(dǎo)病邪，流通氣血。但出血量不可太多，只以見少許為宜。（４）掐法：用手指掐肩、背、腰部各大筋肌腱處，可令其氣血流行，脈絡(luò)宣通，有助于病勢緩解。但掐時不可作強大刺激，只以患者有痛感為度。（５）探吐法：適用于欲吐不得吐、欲瀉不得瀉呈所謂干霍亂之癥狀者。治法當(dāng)因勢利導(dǎo)，可用燒鹽湯或白鵝翎探喉取吐，以宣暢氣機為宜。（６）其他中醫(yī)藥急救法：如諸葛行軍散、太乙紫金丹等成藥，既可外治，又可內(nèi)服，醫(yī)者或病家皆可備用。至于內(nèi)服方藥，治法總以宣郁開閉疏暢氣機為主。李氏常用藿香正氣散合香蘇散加減化裁，結(jié)合外治法處理，對于痧病，有一定的效果。用藥如藿香、佩蘭、枇杷葉、紫蘇、香附、橘紅、烏藥、炒枳實、大腹皮、厚樸、法半夏、茯苓、炒建曲等。亦有痧病經(jīng)外治法處理病勢已第三卷２２９平之后，可以勿藥告愈者。至于禁忌，最忌濫用參、芪、白術(shù)等壅補滯氣藥及妄施攻下如硝、黃類寒下之類。又本病雖見爪甲青紫，肢麻厥冷，但病機總屬閉證一類，與休克虛脫證象有別。
《醫(yī)說》云：“鄉(xiāng)落多用艾灸，以得砂為良，有因灸膿血迸流移時而死者”，不可不知。曩昔李氏在本鄉(xiāng)開業(yè)應(yīng)診時，每年夏秋之際，接觸此病患者甚多。細詢得病原因，多緣于習(xí)慣性飲冷貪涼。遂勸其禁飲未經(jīng)煮沸之水，即或暑月大熱，習(xí)慣露宿，亦令以薄被覆蓋腹部。故鄉(xiāng)間有所謂“痧路子”之體（即每年容易患痧病者），聽從此說，至今多年未發(fā)此病，可以說明防重于治的重要性。
痧病，明·江篁南《名醫(yī)類案》認(rèn)為即是《內(nèi)經(jīng)》之“解”。此在清·魏玉橫校訂《類案》時，其友人與魏氏書（未署名。此書又見于清代學(xué)者杭世駿《道古堂集》，當(dāng)是杭氏所撰，亦即為《名醫(yī)類案》作序者），直訾其誤，道理極是。惟云去痧病為“小小疾苦”，似不盡然。蓋曾見民間有患痧病而危及生命者，不乏其例。其書辨“解”，能綜合經(jīng)旨，旁參注說，立論頗精，值得一讀。
茲特摘錄于后，不僅可供對痧病醫(yī)史文獻研究者之參考，而對學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》者，亦當(dāng)有所一助耳。
附錄：與魏玉橫論解亻亦書“解”二字，不見他書，解即懈，者亦。倦而支節(jié)不能振聳，憊而精氣不能檢攝，筋不束骨，脈不從理，解解，不可指明，非百病中有此一證也?！秲?nèi)經(jīng)》言此者凡五：《平人氣象論》云：“尺脈緩澀，謂之解?！蓖跏献ⅲ骸褒膊豢擅徖跻病！薄队駲C真藏論》云：“冬脈太過，則令人解?！贝藦拿}起也。《刺瘧論》云：“足少陽之瘧，令人身體解寒不甚，熱不甚，惡見人，見人心惕惕然，多汗出甚?！贝藦寞懫鹨娨??！洞桃摗吩疲骸按坦菬o傷髓，髓傷則銷鑠酸，體解然不去矣?！薄端臅r刺逆從論》云：“夏刺經(jīng)脈，血氣乃竭，令人解。”此從刺而究其極也。要皆從四末以起見，如經(jīng)所言墮怠，小變其詞，而意較微渺爾。后世傳注與經(jīng)發(fā)明者又有二：《風(fēng)論》云：“使人不能食，名曰寒熱?！饼待担鸨咀魇?，皇甫謐《甲乙經(jīng)》作“解，則即解之漸也?！薄吨琳嬉笳摗吩疲骸鞍l(fā)不遠熱，無犯溫涼?！蓖跏献ⅲ翰话l(fā)汗以奪盛陽，則熱內(nèi)淫于四肢而為解，不可名也。粗工呼為鬼氣，要病久久不已，則骨熱髓涸齒干，乃為骨熱病。此又究極解之流弊。所謂救病于已形也。篁南江氏輯《名醫(yī)類案》，引葉氏《錄驗方》以為俗名發(fā)痧之證，于瘟疫大頭天行之后，另列一門，武斷極矣。發(fā)痧余嘗有此證，發(fā)必神思躁擾，少腹痛，《靈》《素》未嘗言及，特小小患苦耳，與解之義，毫不干涉。篁南父子負盛名而《內(nèi)經(jīng)》不識，庸醫(yī)祖述其說，轉(zhuǎn)以欺世，事無害而理則大謬矣。足下續(xù)案已成，刪去此門，庶為穩(wěn)恰，勿令人有誤解《內(nèi)經(jīng)》之誚，蕘言或可采也。
五、談晶疒立口與枯疒立口證治葉天士《溫?zé)嵴摗罚跍夭⌒l(wèi)氣營血的辨證，風(fēng)溫、濕溫的鑒別以及辨斑疹、驗舌、驗齒等，均在前人的理論基礎(chǔ)上經(jīng)過臨床實踐加以總結(jié)，對于常見的、多發(fā)的溫?zé)岵”嬷?，確有指導(dǎo)意義。
特別是書中所說的白，似為葉氏所首倡，能言人所未言，發(fā)人所未發(fā)。依《溫?zé)嵴摗分f“再有一種白小粒如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯，必得甘藥補之；或未至久延，傷及氣液，乃濕郁衛(wèi)分，汗出不徹之故，當(dāng)理氣分之邪?；虬兹缈莨钦邇?，為氣液竭也?！爆F(xiàn)據(jù)愚親身治療此病之經(jīng)驗，談?wù)勂潴w會于下。
第三卷２３０按白之如水晶色者，叫做晶??；若白如枯骨者，叫做枯。白多見于夏秋之間濕熱正盛之際，天之熱氣下灼，地之濕氣上騰，濕郁熱蒸最易使人感受致病。特別是吾鄂大江南北、江漢平原地區(qū)，此病最多。初起其癥多有微寒發(fā)熱，汗出胸痞，舌白黃而帶滑膩，口雖干而不思飲，腹部感脹而不爽，大便微溏而不快利，納谷乏味，小溲短黃，脈濡數(shù)。治則當(dāng)參照治濕熱之法，分三焦辨治。用藥如宣上用藿香葉、佩蘭葉、枇杷葉、杏仁、薄荷、鮮荷葉；寬中用厚樸、炒枳殼、橘紅、大腹皮、香櫞皮；導(dǎo)下如六一散、赤茯苓、薏苡仁、通草梗、車前草之屬。至于加減之法，如熱盛則加黃芩、竹葉；濕重則加蒼術(shù)、防己；嘔吐則加半夏、白蔻仁；食滯宜加炒建曲、炒麥芽、炒谷芽等。進藥二三劑之后，使?jié)竦玫瓭B以下泄，熱得辛宣而外達，則久郁于氣分之邪，可從衛(wèi)分而外達于皮腠，故頸下、胸脅或腹部出現(xiàn)有白如水晶色。病邪既得透達，如是熱退神爽，邪熱已去，一般可以告愈。亦有濕熱羈延難解，白出后，熱不退凈，用藥頻與清宣疏達而病邪外透，白續(xù)出，熱始凈，病方愈者。若葉氏所云，濕熱久延，傷及氣液，必得甘藥補之。循葉著所指似是養(yǎng)胃陰一法。然從臨床實際考之，尚未用過。因濕熱一證，治法最宜宣化而忌滋潤，宜疏通而忌呆滯，雖在邪凈病退之后，此點亦須注意。也有夏秋之際，常人中間有出現(xiàn)晶者，證無發(fā)熱，當(dāng)是濕蒸熱郁感受之輕證，自屬無關(guān)緊要。至于吳鞠通《溫病條辨》用薏苡仁竹葉散（竹葉、薏苡仁、滑石、蔻仁、連翹、茯苓、通草）辛涼淡法，以治“濕郁經(jīng)脈，身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內(nèi)外合邪”之證。所謂白疹，當(dāng)是白如水晶色者。所云“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌”，亦是閱歷有得之言。惟此方對濕蒸熱郁而身熱下利出現(xiàn)白之證，藥力尚嫌太輕，恐不足以勝病。
若白如枯骨者，葉氏斷為“多兇”。汪謝城云，“非惟不能救，并不及救”，自是事實。因憶某年夏，索河某某堂藥店吳某之弟，年２０余，患濕溫，糾纏多日不解，吳邀會診，至則視病人舌紫如豬肝色，脈至如雀啄，兩手撮空，神識時明時昧，時發(fā)譫語，而熱勢起病至今，未曾減輕。審視其頸下、胸脅等部，有白如枯骨之數(shù)十粒。愚曰：此是濕熱久延之壞證。邪未透泄，正已大傷，故脈證出現(xiàn)此種敗象，并已見有枯。前人雖有氣竭之說法，揆其語意，似當(dāng)治用甘涼以滋養(yǎng)氣液。然病勢到此危險階段，恐亦難以回生。未及服藥，尋即告歿。然證現(xiàn)枯，鄙見間有可救，故仍當(dāng)綜合全部證候細心辨治，竭力圖維，不可一概認(rèn)為必死者。如治丁姓婦，年齡４０歲。素有漏紅之疾，某年秋，感溫發(fā)熱，服清解藥二劑后，血忽暴下如崩。邀診：見其神情極度疲憊，而又心煩不寐，語言恍惚，答非所問。舌質(zhì)淡白，脈象虛細。診時血雖少止，仍滲漏而下。
審視心下、胸脅等部，發(fā)現(xiàn)枯多粒。幸熱勢減退，當(dāng)屬不幸中之大幸。針對當(dāng)前主要癥狀，治法當(dāng)以崩漏為主，擬用調(diào)養(yǎng)心脾止漏固下之法治之。遂用大劑歸脾湯加阿膠、烏賊骨、茜草根炭、炒白芍、血余炭。服藥三劑后，漏紅已止，惟精神大疲。后仍用小劑歸脾湯加減調(diào)理數(shù)月，方始康復(fù)。愈后全身毛發(fā)皆脫落殆盡，是枯之僅見治愈者。
六、繆仲淳吐血三要法小議繆仲淳治吐血三要法，其一曰：“宜行血不宜止血”?！把恍薪?jīng)絡(luò)者，氣逆上壅也。行血則血循經(jīng)絡(luò)，不止自止。止之則血凝，血凝則發(fā)熱，惡食，病日痼矣”。吐血之來，見有只吐一二口而止者；有來勢頗急傾碗盈盂而吐者；亦有始吐數(shù)口繼而大吐者。故治法根據(jù)證情，針對病勢，當(dāng)以止血為第一要著。蓋血止雖有宿瘀而尚徐可圖治；若血出不止，則血竭氣越，頃刻可以告第三卷２３１危。止血之法，舊傳通用之方有花蕊石散、十灰散。愚遇火熱上擾陽絡(luò)受損之吐衄失血諸證，通常采用十灰散（大薊、小薊、柏葉、荷葉、茜根、茅根、山梔、丹皮、大黃、棕櫚皮各燒灰存性，食遠服２０～３０克，童便調(diào)下。亦可用大黃醋炒、山梔、丹皮、柏葉、茜根、茅根，煎湯，大劑頻服）涼血止血，均有一定的療效。曾治堂弟李某某，體素弱，因暑月受熱而患吐血，視其面赤心煩，畏熱口干，舌紅脈數(shù)，斷為血熱妄行之證。急用生地６０克、醋炒大黃炭１２克，濃煎、頻服，血即頓止，后未復(fù)發(fā)。蓋生地、大黃并用，甘涼復(fù)以苦寒，清熱止血而不凝瘀，藥味單捷而取效速，是古方之配伍精妙處。若花蕊石出硫磺礦中，品質(zhì)不純，尚不敢對吐血重證病人，貿(mào)然試用。如間遇氣虛夾寒而不攝血者，致發(fā)吐血，則可采用溫中暖寒益氣攝血之法。方用歸脾湯合《金匱》柏葉湯（余用此方，以干姜炮用，柏葉、艾葉炒黑存性用，另馬通一味，則易以童便合服），殊有良效。又遇素有潰瘍患者而發(fā)吐血者，則用和胃止血法，常以烏賊骨、白芨、茜根、廣三七等，炒為末，山藥湯調(diào)下。此證大量吐血，氣虛防脫，則加人參，亦可用米飲調(diào)下，每能收到止血的效果。
以上血證若誤用行血祛瘀藥，不救。
其二曰：“宜補肝不宜伐肝”?！案螢閷④娭?，主藏血。吐血者，肝失其職也。養(yǎng)肝則肝氣平而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止矣”。吐血之來，多由氣逆火炎，陽絡(luò)受損致血上溢而發(fā)。龍膽瀉肝湯等平肝瀉火之劑，皆繆氏所謂伐肝之藥也。用得其宜，自有良效，似不能一概否定。又愚治吐血，有用藥瀉亢盛之火，平逆亂之氣，寓兩法而于一方之中者。曾治一丁姓婦女，３５歲，素性抑郁，月經(jīng)不調(diào)，某次因與家人口角，陡患吐血。邀診，診時間常吐血一兩口，血色紫暗，并見噯氣、善怒、胸脅脹痛，脈弦數(shù)。作肝郁氣逆火熱犯胃而致吐血治之。急用醋炒大黃、炒川連、郁金炭、炒竹茹、茅根、代赭石、炒枳實、焦梔炭、枇杷葉、蘆根、藕節(jié)等藥，頻頻與服，數(shù)服血止，繼與疏肝和胃、調(diào)氣降火之劑，而病痊愈。若當(dāng)此種類型吐血之時，驟用補肝之劑，必至氣逆愈甚，火熱益熾，血汩汩而外溢，不能止矣。
其三曰：“宜降氣不宜降火”。氣有余即是火，氣降則火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統(tǒng)血，血愈不能歸經(jīng)矣。今之療吐血者，大患有二：一則專用寒涼之味，如芩、連、山梔、四物湯、黃柏、知母之類，往往傷脾作泄，以致不救；一則專用人參，肺熱還傷肺，咳嗽愈甚。亦有用參而愈者，此是氣虛喘嗽，氣屬陽，不由陰虛火熾所致，然亦百不一二也。血得熱則行，得寒則凝，此語實已道出吐血的原因與機理，并對其治療大法，確已指示其要點所在。蓋血證熱證多而寒證少，自是事實。故愚治血熱燔灼陽絡(luò)受損而致吐血之證，有用甘咸而寒、涼血散血之法而愈者甚眾。如治一男性患者，年十七，忽患口鼻大量吐衄失血，急來邀診。視其面赤、心煩，間有昏譫，舌赤而絳，脈象細數(shù)，斷為熱入營血之證。急與犀角地黃湯加黃芩、炒柏葉、梔子炭、茅根、仙鶴草、血余炭、藕節(jié)以涼營清熱，止血和血。連投兩大劑，血勢方止。止后仍以此法加減，藥小其制，又服數(shù)劑，而病痊愈。亦有火熱太亢損傷陽絡(luò)而致吐血者，則《金匱》三黃瀉心湯，用苦寒直折之法，以清熱止血，正是對證良法。前述丁姓婦吐血病案，亦是用此方加清涼宣降之藥而愈。當(dāng)此種吐血病情猖獗之時，如遵仲淳法用韭菜、降香、蘇子等味，豈能制止炎上沸騰之火熱，而止洶涌上溢之吐血乎？綜上所述，是吐血治法要點，繆氏之說，適與吾之臨床觀察所得相左。惟觀繆氏病案數(shù)則，及其“立論，專以白芍藥、炙甘草制肝；薏苡仁、懷山藥養(yǎng)脾；韭菜、番降香、真蘇子下氣；青蒿、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮、地骨皮補陰清熱；酸棗仁炒研、白茯神養(yǎng)心；山茱萸肉、枸杞子補腎。累試第三卷２３２之輒驗，然陰無驟補之法，非多服藥不效……?！保ㄒ陨纤姟断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記·卷二·吐血門》）是其所云吐血，當(dāng)指虛勞久病而言，故治法如此示戒。然既屬虛勞，又病吐血，則清涼止血之法，始終決不可忽。特別值得提出的是，治療吐血，無論何種原因誘發(fā)，必以止血為首要緊急措施。蓋熱證吐血，火亢者清之，氣逆者平之；虛寒失血，溫補而攝之，皆所以促其溢出之血得止，然后方可從容圖治。
七、談李東垣清暑益氣湯運用清暑益氣湯，本李東垣方，原載于《內(nèi)外傷辨惑論》，亦見于《脾胃論》，其文云：“時當(dāng)長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉痛，或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而少，大便溏而頻，或痢出黃糜，或如泔色，或渴或不渴，不思飲食，自汗體重，或汗水者……其脈中得洪緩。若濕氣相搏，必加之以遲，遲病雖互換小差，其天暑濕令則一也。宜以清燥之劑治之，名之曰清暑益氣湯主之。”按清暑益氣湯方，藥物組成為黃芪、人參、白術(shù)、蒼術(shù)、神曲、青皮、陳皮、炙草、麥冬、五味子、當(dāng)歸、黃柏、澤瀉、升麻、葛根、姜、棗等味。其所主治證候，當(dāng)因暑月濕熱傷氣，或中氣本虛，又感濕熱之邪致病，故用此補中益氣而兼苦燥通利之法，以治本虛標(biāo)實濕勝熱蘊之證，似無疑義。惟因清·王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》在評溫?zé)嶙C中，有“東垣此方，雖有清暑之名，而無清暑之實”一語，遂引起后人許多議論?？际钤聼?、渴、自汗之病，屬于暑病范疇，其病理機制，有暑熱灼傷氣液者；有暑月濕熱傷氣，或其人本虛，濕熱相蒸感人致病者。王氏所云暑病，當(dāng)時純屬熱灼傷氣液之證，主治用西洋參、麥冬、石斛、黃連、知母、竹葉、荷梗、西瓜翠衣、甘草、粳米等味，能清暑熱而益元氣，確是對證良方，故后世亦名王氏清暑益氣湯。若東垣此方，主治脈證項下有四肢困倦，肢節(jié)沉疼，心下膨痞，其脈洪緩或遲等濕勝熱蘊之象，至為顯然。故吳鞠通《溫病條辨》引此方以治《金匱》病，主治證候亦有發(fā)熱惡寒，身重而疼，其脈弦細芤遲等，是與上述脈證大抵相符。據(jù)愚從臨床中觀察，東垣此方，亦自有其用途，而不可一概否定。因憶某年夏月，淫雨連朝，有胡某某，男，年四十許，患感冒，經(jīng)過數(shù)日延診，見其惡寒發(fā)熱，身重骨楚，肢體倦怠，懶于言語，胸悶不欲食，口渴不欲飲，腹感不舒，大便時溏，小便帶黃，舌苔白，脈濡。病屬濕溫，濕重于熱，主用三仁湯加藿香葉、炒香豉、大腹皮、郁金等藥，以辛香透熱，淡滲利濕。服五劑，無效，且神益疲，脈愈軟矣。再診根據(jù)病情反復(fù)推敲，斷為暑濕相夾，熱為濕遏，前方并無大誤。惟患者體質(zhì)素弱，且氣候失常，不相適應(yīng)，遂至肺氣大虛，脾氣不運，升降失司，出入不和，故出現(xiàn)上述種種脈證。病情本虛標(biāo)實，而用藥未顧及此，故而效果不顯。遂與東垣清暑益氣湯原方，藥用黨參、黃芪各１０克，青陳皮、蒼白術(shù)、麥冬、五味子、炒黃柏、粉葛根、澤瀉各６克，炙草５克，升麻３克，以補益肺氣，健運脾氣，兼去濕中之熱。去當(dāng)歸，因其性滑潤，與濕證有礙。并隨證出入酌加杏、蔻、枳、桔、苓、通之類，辛苦宣滲，以助水濕之流行，而促病機之轉(zhuǎn)化。三診：前方服１０劑后，病人神氣漸振，周身時有微汗，寒熱亦除。后改用香砂六君子湯加減調(diào)理收功。
第三卷２３３八、談經(jīng)方療梅核氣病《金匱》云：“婦人如有炙臠，半夏厚樸湯主之”（《婦人雜病脈證并治第二十二》）?！督痂b》注云：“咽中有痰涎如同炙肉，咯之不出，咽之不下，即今梅核氣病也。此病得于七情郁氣凝痰而生，故用半夏、厚樸、生姜辛以散結(jié)，苦以降氣。茯苓佐半夏以利飲行氣。紫蘇芳香以宣通郁氣。俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男子亦有，不獨婦人也”。按梅核氣病之名，始于宋·王碩之《易簡方》。其論病機，有云“四七湯（即半夏厚樸湯）治喜怒悲恐驚之氣，結(jié)成痰涎，狀如破絮，或如梅核，或在咽喉之間，咯不出，咽不下，此七氣之所為”是也。其述所主證候，王氏謂“或中脘痞滿，氣不舒快；或痰飲中節(jié)，嘔吐惡心”。論證雖簡，殊有重要之參考價值。愚多年診治此病中觀察，用《金匱》方以治梅核氣病，有的有效，也有無效。而半夏厚樸湯所治有效之證，病因多是寒飲濕痰氣結(jié)所致。具體癥狀多有胸脘痞悶，腹部脹滿，嘔吐惡心，二便不爽，舌白，脈弦等，是與王氏所說相符。而用之無效的梅核氣病，吾認(rèn)為另有證因，如臨證見有咽中如有炙肉，吞之不下，近來則無嘔吐痰多痞滿等證。其證或咯出少數(shù)結(jié)痰，咽部發(fā)紅，情緒急躁，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)等，病因多為痰火郁結(jié)而成，則采用清火化痰宣郁解結(jié)之法。藥用黃芩、玄參、浙貝母、海蛤粉、炒牛蒡子、白僵蠶、昆布、牡蠣、夏枯草、制香附、青果。方名清化解郁湯，以治此癥，確有良好的效果。茲舉病案兩則于下：吳某，女，４０歲，農(nóng)民，素性抑郁，近來自覺咽喉部如有物堵塞，吞之不下，咯之不出，自是梅核氣病。服中藥辛溫宣通之劑，已經(jīng)半年無效。脈弦數(shù)，咽部發(fā)紅，余無所苦，月經(jīng)正常，治擬清火化痰，宣郁解結(jié)之法，用自制清化解郁湯治之。處方：炒黃芩１０克，玄參、牡蠣各１２克，海蛤粉、連翹各１５克，制香附６克，昆布１５克，白僵蠶、青果各１０克。水煎服。每日１劑。并禁食辛辣刺激等食品。此方服至１５劑后，自覺上述癥狀減輕。以后效不更方，勸其堅持常服，以鞏固療效。后續(xù)服此方兩月，而病痊愈。又同鄉(xiāng)李某，年近古稀，患梅核氣病，并發(fā)展有吞咽困難癥狀。經(jīng)檢查食道有狹窄病變，憂心忡忡，來舍求治。吾用此方加半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、代赭石、旋復(fù)花、炒竹茹、枳實、蘆根等藥，出入為方，連服半年而癥狀緩解，惟不能禁酒，后又復(fù)發(fā)加劇，又服此方多劑，而獲痊愈。是方書謂梅核氣病亦可見于男性患者，并為噎膈之漸，信然。梅核氣病是一種常見病，多見于婦女患者，此病有幾種證型，《金匱》半夏厚樸湯主治之證，當(dāng)是因寒飲濕痰氣郁而生，故用辛開宣散溫通解結(jié)之法。若愚所制清化解郁湯，是用清火化痰宣郁解結(jié)之法，對于痰火郁結(jié)之證，比較適宜，然不可因此而議《金匱》方之非。又半夏厚樸湯一名四七湯，為理氣化痰祖方，其適應(yīng)證范圍，當(dāng)可從上述證候類推。由此可見，中醫(yī)治病，必須做到理論與實踐相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，遣方用藥，必須與病機、證候悉悉相符，方足以御紛紜復(fù)雜之病變。
九、談安宮牛黃丸、紫雪丹的運用凡溫?zé)崾钜叩人轮毙圆』迹钜滓鸩⌒叭肜?，高熱不退，神識昏迷，煩躁譫妄，手足抽搐，甚則發(fā)為痙厥等危重證候。安宮牛黃丸、紫雪丹為急救妙品，為中醫(yī)治療急性熱病之必備要藥。今談?wù)勔陨隙降淖C候要點，使用方法，以及個人在臨床運用中的膚淺體會。
第三卷２３４（一）安宮牛黃丸牛黃丸古方有多種，愚通常所用者為《溫病條辨》所載之安宮牛黃丸，謂其配伍精巧，效果良好。適用于溫?zé)釙r疫因邪熱內(nèi)陷，逆?zhèn)餍陌?，以致神昏痙厥，及大人因熱猝中，小兒熱痰驚風(fēng)等證。本方是由犀角、牛黃、黃芩、黃連、山梔子、郁金、梅片、雄黃、朱砂、珍珠、麝香等藥組成，蜜丸、金箔為衣。方中用犀角、牛黃、雄黃、黃芩、黃連、山梔子清心瀉熱，化痰解毒；珍珠、朱砂、金箔鎮(zhèn)心安神，定驚止搐；郁金、梅片、麝香宣郁開竅，醒腦神，合之亦即吳鞠通所謂“芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火府而瀉心用”之法。
余使用安宮牛黃丸治療溫?zé)釙r疫急證甚多，但多配合其他方劑使用，亦有純用此丸而單獨見效者。因憶某年秋，鄰村三灣吳厚安之妻凌某某，年２０余，妊娠已８個月，某日紡織至深夜始寢，至次午尚未起，時其夫遠貿(mào)未歸，鄰人知有異，推門而入，見其口噤目呆，昏厥在床，呼之不醒，急來邀診。見其神識昏沉，面部發(fā)赤，四肢時作一抽動狀，舌尖露絳，脈則弦大有力，下部已見紅。斷為暑熱已入心營，引動肝風(fēng)，發(fā)生子癇。病在厥陰，極為嚴(yán)重，胎已難保，幸血色殷紅，尚有一線生機。急與安宮牛黃丸三粒（每粒約重３克）用碧玉散（六一散加青黛）６０克，開水泡，分三次將丸藥化開隨藥汁調(diào)下。取其清心涼肝，解暑宣竅，并導(dǎo)濁熱下行。次早復(fù)診：知胎下已腐，神識仍未清楚，時作呻吟，面赤、微搐、脈弦較和。仍用前丸三粒，以鉤藤３０克，開水泡清汁，分三次將丸藥化開隨藥汁灌下。取清心宣竅中而增強其熄風(fēng)清熱之劑，以清余熱；并微參用活血消瘀之藥，以化蓄瘀。又?jǐn)?shù)劑，脈證始和。后隨證調(diào)理逾月方起床而痊愈。是主要用安宮牛黃丸急救而取效也。
某年春，吾鄉(xiāng)疫痙（腦炎）散在性流行。曾治一李姓男孩，９歲，受感頭痛頸強發(fā)熱嘔吐后，即神識昏迷、譫妄抽搐。經(jīng)注射消炎針劑及內(nèi)服磺胺類藥物，無效。邀診：視其舌黑干燥少津，脈來弦數(shù)有力。急令用安宮牛黃丸二粒，分二次服下，以宣竅醒腦，熄風(fēng)止痙。隨仿吳鞠通清心營，熄肝風(fēng)法，以清營湯（犀角、黃連、丹皮、生地、玄參、麥冬、竹葉、銀花、連翹）加鉤藤、全蝎、地龍、石決明、桑枝與服。２劑后，神識漸蘇，抽搐漸止。去安宮牛黃丸，前方改用小劑，又服五劑，病勢緩和而愈。
（二）紫雪丹凡病溫?zé)崾钜咭蚋邿岫鸬纳褡R昏迷，譫妄驚狂，煩躁不安，四肢抽搐，尿赤便閉，口渴唇焦，舌紅或黑，及小兒痙厥諸證，當(dāng)是溫疫熱毒，內(nèi)竄心包，煽動肝風(fēng)，導(dǎo)致神識失常所致。紫雪丹是由羚羊角、犀角、磁石、滑石、石膏、寒水石、炙甘草、木香、沉香、丁香、升麻、硝石、樸硝、玄參、辰砂、麝香、黃金等藥組成。方中羚羊角、犀角清心涼肝；寒水石、滑石、石膏寒涼退熱；樸硝、硝石導(dǎo)濁通便；玄參、甘草護陰解毒；辰砂、磁石、黃金鎮(zhèn)心安神；丁香、木香、沉香、麝香宣竅利氣。諸藥均主降，惟獨用一物升麻，升而后降，以降為主，使諸經(jīng)的邪火熱毒，都從下竅而出。
如是則神識清明，諸證可解。
余治時行疫痙及小兒風(fēng)瘟、麻疹初起并發(fā)痙厥，常用紫雪丹１～２克，薄荷湯調(diào)下；如抽搐甚，用鉤藤１０克，泡湯調(diào)下。熱減神清后，再按法施治，殊有良效。又溫?zé)崾钜咭蚋邿岫鸬纳窕韪[閉，審其確屬邪熱內(nèi)陷致閉，無論成年人還是小兒發(fā)病，均可應(yīng)用。曾治一吳姓男學(xué)生，１８歲。因暑期考試用功，感受暑熱，某日忽發(fā)壯熱，神昏，譫語，舉家惶惶。視其證有面赤，第三卷２３５弄舌，溲少，脈數(shù)，急與紫雪丹６克，外用薄荷葉６克，辰砂益元散３０克，開水泡汁調(diào)服。一服而汗出如洗，神識清楚而病愈。蓋病是熱閉，此法于清熱通竅中，又具有辛宣透解之力也。
紫雪丹為治溫?zé)釙r疫神昏竅閉之常用急救要藥。惟其清心宣竅化痰解毒之力，則不及安宮牛黃丸；而涼肝降火熄風(fēng)止痙之力最勝。臨證時可斟酌選用。
經(jīng)驗方
一、清化解郁湯
組成：黃芩１０克、玄參１２克、浙貝母１２克、海蛤粉１２克、炒牛蒡子１０克、白僵蠶１０克、昆布１８克、牡蠣２４克、夏枯草１８克、制香附６克、青橄欖１０克。
用法：水煎服，每日１劑，日服３次。若吞咽困難者，可少量多次頻頻呷服。
適應(yīng)證：食管炎、食道良性狹窄、食道痙攣及食管癌等。另某些癔病，自覺咽中如有物梗阻，或某些胃神經(jīng)官能癥、潰瘍病等出現(xiàn)胸脅滿悶作痛者，亦可運用本方化裁為治。
二、清上定痛湯
組成：夏枯草３０克、鉤藤３０克、苦丁茶１２克、野菊花１０克、明天麻１０克、石決明１２克、香附１０克、槐實１２克、全蝎６克、僵蠶１０克、昆布３０克、赤芍３０克、當(dāng)歸尾１２克、懷牛膝１２克。
用法：水煎服，每日１劑，日服３次。
適應(yīng)證：偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)血管性頭痛、顱內(nèi)血管瘤及某些顱內(nèi)占位性病變引起的頭痛等。
三、疏肝利膽湯
組成：柴胡１０克、黃芩１０克、金錢草１８克、海金砂（草）１５克、川郁金１０克、炒金鈴子１０克、白芍１５克、炒枳實１０克、赤茯苓１５克、雞內(nèi)金１２克、車前子１０克、茵陳３０克。
用法：水煎服，每日１劑，日服３次。
適應(yīng)證：肝膽濕熱蘊結(jié)之證（包括膽系感染、膽囊炎、膽結(jié)石、急性黃膽性肝炎及血吸蟲病肝硬化腹水等）。用此方加減，對肝癌晚期病人出現(xiàn)黃疸者，亦有緩解作用。
四、溫澀固宮湯
組成：當(dāng)歸１０克、白芍１０克、川芎６克、熟地１０克、艾葉６克、阿膠１０克、血余炭６克、烏賊骨１２克、茜草根１０克。
第三卷２３６用法：水煎服，每日１劑，日服３次。
適應(yīng)證：沖任脈虛，寒邪凝滯，少腹疼痛，月經(jīng)過多，妊娠下血，胎動不安，或產(chǎn)后下血，淋漓不斷等。
五、寒凝止崩湯
組成：黃芩１０克、白芍１０克、生地１５克、丹皮６克、墨旱蓮草１５克、白茅根１５克、烏賊骨１０克、血余炭６克、茜草根６克。
用法：水煎服，每日１劑，日服３次。
適應(yīng)證：崩漏，下血色鮮，心煩口干，夜眠不安，舌紅苔黃等。
（吳元黔編）第三卷２３７